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Síndrome de Turner

 

 

A Síndrome de Turner é uma cromossomopatia sexual, caracterizada pela monossomia do cromossomo X, sendo, portanto, encontrada em meninas.

A incidência da Síndrome de Turner é de cerca de 1 em 5.000 meninas nascidas. A Síndrome de Turner, geralmente, é identificada ao nascimento ou na puberdade, por suas características fenotípicas. É responsável por casos de abortos espontâneos cromossomicamente anormais (cerca de 18%).

A constituição cromossômica, em metade dos casos, é 45, X, falta o segundo cromossomo sexual, X ou Y.

O erro na formação do gameta costuma ser paterno, em até 80%. Contudo, 50% dos casos possuem outros cariótipos, sendo o mosaicismo 45, X / 46, XX é responsável por 25% dos casos.

Síndrome de Turner
Cariótipo da Síndrome de Turner - 45, X

Ao nascimento, os bebês têm, muitas vezes, edema do dorso do pé, um sinal diagnóstico útil. Muitas pacientes apresentam coarctação da aorta e linfedema.

Outras características são observadas: baixa estatura, disgenesia gonadal, fácies incomum típica pescoço alado, linha posterior de implantação dos cabelos baixa; tórax largo com mamilos amplamente espaçados e freqüência elevada de anomalias renais e cardiovasculares. A inteligência costuma ser média ou acima da média.

As preocupações durante a infância e a vida adulta se devem à baixa estatura, falta de desenvolvimento das características sexuais e a infertilidade, devido ao quadro de insuficiência ovariana. A maioria das pacientes é infértil, algumas que conseguem reproduzir, apresentam um componente genético de mosaicismo.

Fonte: www.imunorepro.med.br

Síndrome de Turner

Meiose é o processo de divisão celular que produz células que irão se tornar as células gaméticas masculinas e femininas. Tais células produzidas pela meiose possuem metade do número normal de cromossomos (cada célula meiótica tem uma cópia de cada cromossomo), então, quando um óvulo e um espermatozóide se unem durante a fertilização, o zigoto formado apresenta as duas cópias de cada cromossomo de que ele precisa para um desenvolvimento normal.

Algumas vezes, durante o processo normal da meiose, os cromossomos não são corretamente distribuídos da célula em divisão para as duas células filhas.

Quando isso acontece, uma célula filha tem duas vezes o número de cópias de um cromossomo específico e a outra célula filha é deixada sem nenhuma cópia do mesmo. Caso esta última célula filha seja usada mais tarde em um processo de fertilização, o zigoto formado terá apenas um cromossomo daquele tipo (monossomia) ou terá três cromossomos daquele tipo (trissomia). Números anômalos de cromossomos são frequentemente incompatíveis com a vida. O corpo humano pode tolerar excesso de material genético mais facilmente do que pode tolerar a falta de material genético. A maioria dos tipos conhecidos de anomalias cromossômicas envolvem cromossomos sexuais, sendo apenas um pouco menos comuns do que as anomalias autossomais. Entretanto, são geralmente menos severas.

A perda do Y ou do segundo X tem efeitos drásticos sobre o desenvolvimento.

Quando não levam ao abortamento, podem ou não ser detectados à época do nascimento.

Pregas cutâneas frouxas na nuca e edema de mãos e pés em uma menina recém-nascida, com ou sem anomalias renais ou cardiovasculares, podem apontar para o diagnóstico do complemento 45,X.

A síndrome de Turner é a manifestação na vida subsequente: baixa estatura, infantilismo das genitálias externa e interna femininas em outro sentido normais, gônadas sem células germinativas denominadas de estrias gonadais e anomalias renais, cardiovasculares, esqueléticas e ectodérmicas variáveis.

A síndrome de Turner pode ser a consequência de diversas constituições cromossômicas além de 45,X. O mosaicismo, bem como as anormalidades estruturais que comprometem determinados segmentos do segundo cromossomo sexual, seja ele Y ou X, gera uma gama de distúrbios tanto a nível clínico quanto a nível citogenético. Um conjunto celular masculino ou feminino normal pode estar presente juntamente com o componente celular 45,X , ou um componente pode ser portador de um cromossomo estruturalmente anormal.

As anormalidades comuns de Y e X são a formação de isocromossomos ( um braço com deleção e o outro duplicado) ou a deleção de parte ou da totalidade de um braço. Em alguns indivíduos comprometidos, todas as células apresentam 46 cromossomos, com um X normal acrescido de um Y ou X anormal, como por exemplo 46,XXp- ( deleção de um segmento do braço curto de um dos cromossomos X).

Em outros, um segundo ou um terceiro componente celular também pode estar presente, como por exemplo: 45,X/46,XX/46,XXp.

A síndrome de Turner clinicamente pura pode ser encontrada em associação com diversas combinações desses cariótipos quando um deles é monossômico ou parcialmente monossômico para o X. Contudo, quando as células portadoras de Y coexistirem com as células 45,X ( por exemplo, 45,X/46,XY), muitas vezes desenvolve-se ambigüidade sexual, e as gônadas podem variar desde estrias até testículos funcionais ( a síndrome de disgenesia gonadal mista); nesse contexto o rico de neoplasia gonadal é significativo. Quando células 46,XX coexistem com 45,X, podem ser mantidos graus variáveis de função ovariana, inclusive a ovulação. Apesar de o fenótipo poder aproximar-se de um padrão masculino ou feminino normal quando coexistirem células normais e anormais, os efeitos do mosaicismo são imprevisíveis. Assim, a síndrome clínica associada à monossomia do X e aos Xs e Ys estruturalmente anormais varia de um fenótipo predominantemente masculino a um fenótipo feminino quase normal, através da síndrome de Turner.

Síndrome de Turner
*Cariótipo de uma criança com síndrome de Turner,
mostrando apenas um cromossomo sexual(X), (45, X).

Manifestações clínicas

A síndrome de Turner se caracteriza por amenorréia primária, infantilismo sexual, baixa estatura, múltiplas anormalidades congênitas e gônadas com estrias bilaterais, nas mulheres fenotípicas, portadoras de qualquer dos vários defeitos do cromossoma X.

Essa anormalidade deve ser distinguida de:

1) A síndrome de Turner mista: em que estão presentes um testículo unilateral e estrias gonadais contralaterais;
2) A síndrome de Turner pura:
em que as estrias gonadais bilaterais estão associadas a um cariótipo 46, XX ou 46, XY normal, estatura normal e amenorréia primária; e
3)
A síndrome de Noonan, um distúrbio autossômico dominante, de homens e mulheres, caracterizado por pescoço alado, baixa estatura, cardiopatia congênita, cúbito valgo e outros defeitos congênitos, a despeito de cariótipos e gônadas normais
4)
Calcula-se que sua incidência seja de um para 2.500 recém-nascidos femininos. O diagnóstico é feito por ocasião do nascimento, devido a anormalidades associadas ou, com mais freqüência, na puberdade, quando são observadas amenorréia e ausência de desenvolvimento sexual, juntamente com outras anomalias.

A síndrome de Turner é a causa mais comum de amenorréia primária, sendo responsável por um terço dos casos.

A genitália externa é feminina, não-ambígua, porém permanece imatura e não ocorre desenvolvimento das mamas, a menos que a paciente seja tratada com estrogênio exógeno. A genitália consiste em trompas de Falópio e útero infantis e estrias gonadais bilaterais localizadas nos ligamentos amarelos.

As células germinativas primordiais estão presentes transitoriamente durante a embriogênese, porém desaparecem, em consequência de um acelerado índice de atresia. Após a idade provável da puberdade, essas estrias não apresentam folículos e óvulo identificáveis, porém contém tecido fibroso indistinguível do estroma ovariano normal.

As anomalias somáticas associadas envolvem principalmente o esqueleto e o tecido conjuntivo. Linfedema das mãos e pés, pescoço alado, inserção baixa do cabelo, pregas cutâneas redundantes por trás do pescoço, tórax em forma de escudo com mamilos espaçados e baixo peso ao nascer são sinais sugestivos do diagnóstico, na primeira infância. Além disso, é possível que o fácil se caracterize por micrognatismo, epicanto, orelhas deformadas proeminentes ou de baixa inserção, boca tipo de peixe e ptose. Quartos metacarpianos curtos estão presentes em metade dos pacientes e 10 a 20 % apresentam coarctação da aorta. Em adultos, a altura média raramente excede 150cm. Anomalias associadas são malformações renais, nevo pigmentar, unhas hipoplásicas, tendência para a formação de quelóide, perda de audição perceptiva, hipertensão inexplicada e distúrbios auto-imunes. Hipotireoidismo franco está presente em 20 %.

Cerca de metade apresenta cariótipo 45, X, aproximadamente um quarto apresenta mosaicismo, com ausência de anormalidade estrutural (46,XX/45,X), e os restantes apresentam cromossoma X estruturalmente anormal, com ou sem mosaicismo. A variedade 45,X pode resultar de perda cromossômica durante a gametogênese em qualquer dos genitores ou de um erro mitótico durante uma das divisões de clivagem iniciais do zigoto fertilizado. Baixa estatura e outros sinais somáticos resultam da perda de material genético no ramo curto do cromossoma X. Gônadas estriadas aparecem quando o material genético está faltando no ramo curto ou longo do X. Em indivíduos com mosaicismo ou anormalidades estruturais do X, os fenótipos são, em média, de intensidade intermediária entre aquele observado na variedade 45,X e o normal. Em alguns pacientes com hipertrofia de clitóris, há um fragmento não-identificado de um cromossoma além do X, considerado como Y anormal; esse subgrupo de pacientes pode apresentar malignidade instalada nas estrias gonadais. Raramente, a transmissão familiar da síndrome pode ser o resultado de uma translocação balanceada do autossoma X.

A avaliação da cromatina sexual era usada anteriormente como forma de triagem para as anormalidades do cromossoma X. A cromatina sexual (corpúsculo de Barr) em mulheres normais é o resultado da inativação de um dos dois cromossomas X, e as mulheres com um cromossoma 45,X, da mesma forma que os homens normais, são consideradas cromatina-negativas. Contudo, apenas cerca de metade das pacientes com síndrome de Turner são cromatina-negativas, sendo necessária a determinação do cariótipo cromossômico para que se estabeleça o diagnóstico e identifique a fração com elementos cromossômicos Y, bem como alta chance de apresentar malignidade nas gônadas estriadas.

Pêlos pubianos e axilares escassos aparecem por ocasião da provável puberdade; as mamas permanecem infantis e não ocorrem menstruações.

O FSH sérico está elevado durante a lactação, cai no meio da infância até níveis normais e aumenta até os níveis de castração, dos nove aos 10 anos de idade.

Nessa ocasião, o LH sérico também está elevado e os níveis plasmáticos de estradiol são baixos. Aproximadamente 2% das mulheres 45,X e 12% daquelas com mosaicismo apresentam folículos residuais suficientes para permitir algum menstruação. Sem dúvida, foi relatada prenhez ocasional em indivíduos minimamente afetados; a vida reprodutiva de tais indivíduos é breve.

Anomalias Clínicas e Incidência Aproximada

Estrutura baixa 100%
MAL FUNCIONAMENTO DOS OVÁRIOS 90%
Mãos e pés inchados 80%
Peito largo 80%
Linha posterior do cabelo baixa 80%
Orelha de formato incomum 80%
Mandíbula pequena e mais baixa 70%
Braços virados para fora 70%
Anomalias renais 60%
Pescoço com dobras 50%
Anomalias cardíacas 50%
Perda de audução 50%
Arco do palato alto e estreito 40%

Anomalias Ocasionais

DISPLASIA DOS QUADRIS Escoliose
Diabetes mellitus Hipertensão idiopática
Tendência a formação de quelóides Curva glicêmica anormal
DOENÇA DE CHROHN Tendência a obesidade
DISFUNÇÕES TIROIDIANAS Catarata

 

Síndrome de Turner

Síndrome de Turner
Natimorto - Síndrome de Turner

* As fotos acima nos mostram um feto que foi abortado e uma criança de aproximadamente seis anos de idade portadores da síndrome de Turner . Note que ate mesmo o feto possui o pescoço curto e um grau pronunciativo de edema nas mãos e pés , essas características da doença já ficam mais evidente na criança ao lado , esta com o pescoço curto e o peito largo em forma de escudo.

Síndrome de Turner

A foto acima mostra duas mulheres portadoras da síndrome de Turner (45,X).A da com 14 anos de idade e a da direita com 19, ambas com estrutura baixa , pescoço curto e alado, peitos largos em forma de escudo com mamilos afastado e pequenos, portanto, com ausência da maioria das características sexuais secundarias.

Tratamento

A síndrome de Turner não estando associada com nenhum fator externo (ambiental), nem com retardo mental. Existem métodos didáticos alternativos que facilitam o aprendizado da leitura verbal, mas dificultam o entendimento e a resolução de problemas matemáticos e espaciais. Porém, com determinação e paciência, qualquer diferença pode ser compensada.

Sendo uma condição cromossômica, não há cura para a síndrome de Turner, porém, certos procedimentos, feitos cedo o bastante, possibilitam a redução dos efeitos do desequilíbrio cromossômico:

Hormônio do crescimento, sozinho ou acompanhado por um androgênico fraco, irá melhorar a velocidade de crescimento e provavelmente a altura final da mulher adulta.

Terapia de reposição de estrógeno tem sido usada desde que a condição foi descrita em 1938 para promover o desenvolvimento de características sexuais secundárias.

Modernas tecnologias também vêm sendo usadas para ajudar mulheres com Síndrome de Turner a engravidarem, caso desejarem. Uma doadora de um óvulo é usada para gerar um embrião, o qual será carregado pela mulher com Síndrome de Turner.

Nova Pesquisa

David Skuse e seus pesquisadores do Institute of Child Health estão pondo em andamento um trabalho interessantíssimo relacionado com a Síndrome de Turner.

Esta pesquisa foi publicada em uma das mais conceituadas revistas de medicina americana, Nature. Dr Skuse apresenta esse trabalho como sendo uma evidência de que existe um gene responsável pelo comportamento social. Uma vez que jovens com Síndrome de Turner geralmente possuem apenas um cromossomo X, o seu fenótipo (a maneira de um gene se expressar) poderia fornecer pistas importantes dos genes presentes no cromossomo X. O cromossomo X de uma jovem com Turner pode ter sido herdado de sua mãe ou de seu pai. Esta é a razão pela qual se estudou o comportamento social de uma garota com Turner, especificamente.

Os pesquisadores descobriram que muitas jovens com Turner apresentam dificuldades em situações sociais e que elas não são tão facilmente adaptáveis quanto as jovens controle. Aprofundando-se nessa questão, eles encontraram uma diferença entre garotas com Síndrome de Turner que possuem seu cromossomo X herdado de sua mãe (isso pode ser determinado com marcadores genéticos) e as que possuem seu cromossomo X herdado de seu pai. As garotas com cromossomo X materno aparentam ter um comportamento social menos adaptável do que aquelas com cromossomo X paterno. Isso levou Dr Skuse a buscar um maior entendimento sobre o cromossomo X, uma área da genética ainda pouco esclarecida. Quando um óvulo e um espermatozóide se unem para formar um embrião, alguns genes da mãe ou do pai são “desligados” (tornam-se inativos) deixando o gene do outro genitor, ativo e funcionando. Se nós considerarmos o suposto gene social desta pesquisa, pode ser que este gene no cromossomo X da mãe esteja inativo e no cromossomo X do pai, ativo. Um menino receberia um cromossomo Y de seu pai e um cromossomo X, contendo o gene inativo, de sua mãe. A menina receberia uma cópia dos dois cromossomos X e, desta maneira, teria um gene ativo. Uma jovem com Síndrome de Turner teria um gene ativo ou inativo, dependendo de ter herdado o cromossomo X de seu pai ou de sua mãe.

Esta é uma pesquisa interessante e mais descobertas nesta área estão à caminho. O trabalho descrito acima observou jovens de 16 anos, aproximadamente, sendo o próximo passo o estudo em mulheres mais velhas.

A pesquisa do Dr Skuse indica que há um gene responsável pela facilidade de adaptação social, inativo em todos os meninos e inativo ou não, dependendo se tal gene foi herdado da mãe ou do pai, em meninas com Turner,. Estudar o comportamento social é uma tarefa complexa e polêmica, e é provável que vários genes estejam envolvidos.

Talvez com o mapeamento dos genes humanos (Projeto Genoma) possamos ter um melhor conhecimento destas e de outras doenças , e então obter melhores resultados na diagnosticação , prevenção e tratamento.

Fonte: www.ufv.br

Síndrome de Turner

A síndrome foi descrita em 1938, por Henry Turner e afeta entre 1/2000 a 1/3000 mulheres, tendo como principais características clínicas a baixa estatura, o infantilismo sexual e malformações congênitas típicas, que podem variar entre os indivíduos afetados. Restrita às mulheres, é causada por uma alteração dos cromossomos sexuais, estando associada, na maioria dos casos, à ausência de um dos cromossomos do par X das mulheres (monossomia do cromossomo X).

Assim, o cariótipo das portadoras da síndrome de Turner, na maioria dos casos é 45,X. Além do cariótipo 45,X, a síndrome pode estar associada ao mosaicismo cromossômico, isto é, à presença de duas ou mais linhagens com constituições cromossômicas diferentes, mais comumente 45,X/46,XX. Outros casos são decorrentes de anomalias estruturais do cromossomo X envolvendo deleção (perda de material genético) de uma parte ou de todo o braço curto do cromossomo X. A presença de diferentes tipos de anomalias cromossômicas ajuda a explicar a variação considerável vista nessa síndrome.

Quadro clínico

Meninas com a síndrome de Turner apresentam baixa estatura proporcional já presente ao nascer, e não sofrem o surto de crescimento na adolescência.

A altura na idade madura está em média reduzida em aproximadamente 20 cm. As anomalias somáticas incluem pregas epicânticas internas (pregas de pele que se estendem da raiz do nariz até a extremidade interna das sobrancelhas), orelhas giradas posteriormente, hipoplasia mandibular, palato alto e estreito, mal-oclusão dentária, pescoço curto com pterígio (pescoço alado), implantação baixa dos cabelos na nuca, tórax largo em escudo com distância aumentada entre os mamilos, unhas hipoplásicas (pouco desenvolvidas) e hiperconvexas. Não são raras anomalias ósseas, defeitos renais e cardiovasculares (válvula aórtica bicúspide em 50% das pacientes e coartação [estreitamento] da aorta em 15 a 30% delas). A inteligência é geralmente normal, embora exista tipicamente alguma diminuição na capacidade de percepção espacial. Ao nascimento, é comum a presença de linfedema (acúmulo anormal de linfa nos tecidos) de mãos e pés e redundância de pele, principalmente na região do pescoço (cutis laxa), a qual origina, em crianças maiores, o pescoço alado. A presença desses dois sinais, principalmente associados a peso e estatura baixos ao nascer, é altamente sugestiva da síndrome.

A disgenesia das gônadas (ausência de ovários) é comumente vista na síndrome de Turner. Ao invés de ovários, a maioria das mulheres com a síndrome possui vestígios de uma massa de tecido conjuntivo (gônadas em fita), com desenvolvimento incompleto ou ausência das células precursoras dos óvulos. Sem ovários normais, a maioria das mulheres com essa condição é infértil e a amenorréia primária é um achado praticamente constante entre elas.

Após a puberdade, os estrogênios estão diminuídos, as gonadotrofinas (hormônios liberados pela glândula hipófise que estimulam ovários e testículos a produzir hormônios sexuais) estão elevadas e as pacientes apresentam ausência dos caracteres sexuais secundários: não ocorre o desenvolvimento mamário nem a cornificação do epitélio vaginal. A genitália interna e a externa são femininas, mas o útero é infantil e a genitália externa tem aspecto pré-puberal.

Aspectos genéticos

As anomalias cromossômicas em mulheres com síndrome de Turner são muito variáveis. Cerca de 50% dessas pacientes possuem um cariótipo 45,X em seus linfócitos periféricos. Pelo menos 30% a 40% são mosaicos, mais comumente 45,X/46,XX e, menos comumente 45,X/46,XY, podendo ocorrer ainda outros tipos de mosaicismo, como 45,X/46,XX/47,XXX. Os mosaicos que têm cromossomos Y são predispostos a malignidades (gonadoblastomas) em suas estrias gonadais.

Cerca de 10% a 20% das pacientes com síndrome de Turner possuem anomalias estruturais do cromossomo X envolvendo deleção (perda) de uma parte ou de todo o braço curto. A análise molecular de deleções de diferentes regiões do braço curto do cromossomo X, presentes em mulheres com a síndrome de Turner, e diferentes malformações físicas tem buscado estabelecer correlações entre essas malformações e determinados genes do braço curto do cromossomo X. Uma vez que nas células das mulheres um dos cromossomos X sofre inativação e conseqüente silenciamento de seus genes, as alterações presentes na síndrome devem ser causadas por genes que escapam a essa inativação e que precisam, portanto, ser transcritos em duas cópias para apresentarem uma função normal. É esse o caso dos genes da região pseudo-autossômica, presente tanto no cromossomo X como no cromossomo Y e que é responsável pelo emparelhamento e recombinação entre esses dois cromossomos na meiose masculina. Os genes dessa região são normalmente transcritos em duas cópias tanto em homens como em mulheres.

Nas mulheres com síndrome de Turner, acredita-se que a presença de uma única cópia do gene SHOX, localizado na região pseudo-autossômica, contribua para a baixa estatura (homens e mulheres normais possuem duas cópias desse gene). Nessa situação, a expressão gênica está diminuída e é insuficiente para garantir a função normal. Em indivíduos com duas cópias do gene SHOX, mutações em uma das cópias podem causar baixa estatura não associada a outros sinais clínicos da síndrome de Turner.

A monossomia cromossômica (condição na qual um cromossomo específico está presente em apenas uma cópia) origina-se por causa de uma falha no mecanismo genético de segregação dos cromossomos, e esse erro de não-disjunção pode ocorrer na meiose (meiose I, durante a separação dos cromossomos homólogos, ou meiose II, na qual ocorre a separação de cromátides-irmãs) ou na mitose, durante a separação das cromátides-irmãs.

Estudos moleculares mostraram que em aproximadamente 70% a 80% dos casos de monossomia na síndrome de Turner, o cromossomo X que está presente é o materno e, portanto, a não-disjunção que deu origem à monossomia ocorreu durante a gametogênese paterna. Os casos de mosaicismo são atribuídos a falhas ocorridas durante a mitose, após uma fecundação normal.

Estima-se que o cariótipo 45,X ocorra em 1% a 2% das concepções, mas a síndrome de Turner é vista somente em 1/2000 a 1/3000 mulheres nativivas.

Assim, a grande maioria (mais de 99%) das concepções 45,X é perdida na fase pré-natal. O mosaicismo cromossômico restrito à placenta contribui para a sobrevivência a termo de alguns indivíduos.

Fonte: genoma.ib.usp.br

Síndrome de Turner

Síndrome de Turner

45, X0 - Características

Desenvolvimento sexual retardado (indicando a necessidade de realização de análise cariotípica em adolescentes de baixa estatura que não apresentarem desenvolvimento das mamas até os 13 anos e apresentarem amenorréia primária ou secundária).
Geralmente estéreis ou subférteis
Baixa estatura
Tendência a obesidade
Pescoço Alado
Defeitos Cardíacos
Ocorrência 1/2.500 - 1 / 10.000 nascimentos do sexo feminino

Síndrome de Turner

Fonte: www.assis.unesp.br

Síndrome de Turner

A síndrome de Turner (ST) foi inicialmente descrita por Henry Turner em 1938. Suas descrições tiveram por base a observação de pacientes do sexo feminino que apresentavam estatura baixa (aproximadamente 140cm) e ausência de características sexuais secundárias. Vinte anos após este relato, Ford et al. (1959) demonstraram que estas pacientes apresentavam uma monossomia do cromossomo X (45, X).

A prevalência do cariótipo 45,X é baixa comparada a de outras anomalias de cromossomos sexuais afetando aproximadamente 1/2500 a 1/5000 nativivas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Podemos observar entre as mulheres acometidas pela síndrome três características principais que são:

Baixa estatura
Ausência do desenvolvimento das características sexuais secundárias
Amenorréia (ausência de menstruação), devido ao não desenvolvimento das gônadas (disgenesia gonadal)

As gônadas dessas pacientes são, em geral, duas fitas fibrosadas, nas quais não se detectam células germinativas, nem formação dos folículos ovarianos. Devido a isso o número de pacientes que chegam a engravidar é reduzido, aproximadamente 5 a 10%.

Além desses sinais clínicos principais existem outros que também devem ser levados em conta no diagnóstico da ST. Observa-se ainda face triangular, fendas palpebrais antimongolóides, ptose palpebral, estrabismo, pescoço curto e alado (pterígium colli), tórax em escudo, mamilos hipoplásticos e/ou invertidos, esterno curto, cifose ou escoliose, alterações cardiovasculares, malformações renais, genitais externas infantis e linfedema dos membros inferiores e superiores mais facilmente observado em recém nascidos. O retardo mental é encontrado em 5 a 10 % das pacientes. Alguns relatos de literatura verificaram que as mulheres com ST que recebem o cromossomo X de seu pai têm valores de QI verbal mais altos e melhor cognição social do que as que recebem o cromossomo X de sua mãe.

DIAGNÓSTICO

A suspeita diagnóstica da síndrome pode ser feita em neonatos do sexo feminino pela observação do pescoço alado e do linfedema. Se a ST não for diagnosticada na lactância ou infância, geralmente será diagnosticada tardiamente na fase pós-púbere devido à ocorrência de baixa estatura e/ou amenorréia, sendo necessária, em ambos os casos, uma confirmação citogenética.

A baixa estatura está relacionada à ausência de um gene do cromossomo X que em mulheres saudáveis, a sua duplicidade determina estatura normal. No caso da ST devido a monossomia do X, esse gene perde seu homólogo determinando assim anormalidade na estatura.

TRATAMENTO

O tratamento de uma paciente com ST visa a reposição hormonal, principalmente o estrogênio. Esse hormônio, que nessas pacientes é produzido somente pelas adrenais devido à sua insuficiência ovariana, irá causar o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários femininos e também iniciará ou recomeçará o ciclo menstrual dessas pacientes. Apesar das divergências, parece plausível iniciar o tratamento em idade igual ou superior a 16 anos. Essa medida propicia o máximo crescimento a essas mulheres, já que, a administração de estrógenos cessa o crescimento devido ao fechamento precoce das cartilagens epifisárias.

Atualmente tem se observado o emprego de hormônio de crescimento(GH), que visa melhorar o ganho estatural das portadora da ST.

CURIOSIDADE

É interessante relatar que em pacientes com ST, a ocorrência de osteoporose não é tão comum quanto seria de esperar, mesmo quando não tratadas. Levando em conta que entre as mulheres normais em menopausa é comum a osteoporose por deficiência de estrógeno, deveria se esperar que todas as pacientes com ST não tratadas apresentassem essa alteração óssea, o que está longe de acontecer.

CRONOLOGIA

1938 - Turner descreve pela primeira vez a síndrome.
1942
- Varney et al. e Albright et al. estudando separadamente, demonstraram que em pacientes com ST suas gonadotropinas eram secretadas em níveis elevados.
1959 -
Ford et al. demonstraram o cariótipo 45,X em pacientes com ST
1962
- Hienz descreve a infertilidade em mulheres com esse cariótipo
1966 -
Jones et al. caracterizaram a baixa estatura e o dado anamnéstico de amenorréia como suficientes para suspeita de ST.
1967
- Federman propõe o tratamento para ST à base de hormônios. 1978 - De Grouchy e Turleau estimam que 55% das pacientes com ST possuem 45,X.

Fonte: www.foa.org.br

Síndrome de Turner

A Síndrome de Turner é uma anomalia sexual cromossômica, cujo cariótipo é 45, X, sendo portanto, encontrada em meninas.

A Síndrome de Turner, ao contrário de outras aneuploidias dos cromossomos sexuais, é identificada ao nascimento ou antes da puberdade por suas características fenotípicas distintivas.

A incidência do fenótipo da Síndrome é de cerca de 1 em 5000 meninas nativivas.

A constituição cromossômica mais constante é 45, X sem um segundo cromossomo sexual, X ou Y. Contudo, 50% dos casos possuem outros cariótipos. Um quarto dos casos envolve cariótipos em mosaico, nos quais apenas uma parte das células é 45, X.

FENÓTIPO

Baixa estatura.
Disgenesia gonadal.
Fácies incomum típica.
Pescoço alado.
Linha posterior de implntação dos cabelos baixa.
Tórax largo com mamilos amplamente espaçados.
Freqüencia elevada de anomalias renais e cardiovasculares.

Ao nascimento, os bebês têm, muitas vezes, edema do dorso do pé, um sinal diagnóstico útil. Muitas pacientes apresentam coarctação da aorta. Linfedema pode estar presente na vida final. A inteligência costuma ser média ou acima da média.

Essa anormalidade é responsável 18% dos abortos espontâneos cromossomicamente anormais e está presente numa proporção estimada em 1,5% dos conceptos. O único X é de origem materna; em outras palavras, o erro meiótico costuma ser paterno.

CARIÓTIPO

Síndrome de Turner

Síndrome deTurner 45 - XO

As meninas com esta Síndrome são identificadas ao nascimento ou antes da puberdade por suas características fenotípicas distintivas.

A constituição cromossômica mais frequente é 45, X sem um segundo cromossomo sexual, X ou Y.

As anormalidades envolvem baixa estatura, disgenesia gonadal, pescoço alado, tórax largo com mamilos amplamente espaçados e uma frequência elevada de anomalias renais e cardiovasculares.

INDICAÇÕES

Na idade adulta, muitas pacientes com Síndrome de Turner se afligem por sua infertilidade e baixa estatura. Embora a terapia com estrogênios possa levar ao desenvolvimento dos órgãos genitais internos e externos, caracteres sexuais secundários e menstruações, não corrige a infertilidade, que é uma característica quase constante, reultado da atresia das células germinativas iniciais.

Atualmente, se estuda o possível valor de baixas doses de estrogênio, androgênio e hormônio do crescimento na terapia da baixa estatura na Síndrome de Turner.

Até agora, poucos estudos envolvendo grandes números de pacientes forneceram dados sobre o impacto desses agentes na estatura adulta final, mas está claro que cada droga pode afetar a taxa de crescimento a curto prazo.

Fonte: www.fmtm.br

Síndrome de Turner

Informação adaptada de Preventive management of children with congenital anomalies and syndromes, Wilson GN, Cooley WC

As características do Síndrome de Turner foram descritas inicialmente por Bonnevie e Ullrich e posteriormente por Turner em 1938. O cariótipo foi definido em 1959, sendo possível desde essa altura o diagnóstico citogenético (ausência parcial ou total do cromossoma X).

Incidência, Etiologia e Diagnóstico

A grande maioria dos fetos portadores deste síndrome é abortada espontaneamente. A incidência é de 1 em 2500 nados vivos do sexo feminino e cerca de 1/3 destas crianças são mosaicos (genótipo composto por células com alteração do cromossoma X e células normais). Neste síndrome está implicada uma alteração numérica dos gonossomas e o cariótipo na maioria das crianças é 45,X, ou seja, está implicada a perda de um cromossoma X ou Y que ocorre durante a divisão celular. Existem outras formas mais complexas, por si mais raras. A expressão clínica é variável, mas genericamente a baixa estatura, imaturidade do desenvolvimento sexual e um pescoço curto em crianças do sexo feminino são as alterações mais características do síndrome bem assim como as anomalias cardiovasculares (mais frequentes na aorta).

O diagnóstico faz-se através do estudo cromossómico, sendo 1/3 destas doentes diagnosticadas no período neonatal, 1/3 na infância e as restantes na adolescência. É importante a pesquisa de mosaicos e particularmente da linha celular XY, visto estes doentes terem um risco aumentado (15-25%) de tumores das gónadas.

Evolução

É de esperar uma esperança média de vida normal. A baixa estatura torna-se mais notória na puberdade, altura em que se vai constatar uma desaceleração do crescimento. Os problemas associados ao síndrome de Turner são secundários ao envolvimento dos sistemas ocular, auditivo, cardiovascular, linfático, urogenital e imunitário. Os doentes mosaicos têm habitualmente menos problemas, excepto aqueles em que a linha celular seja XY, face ao aumento do risco de tumorigénese conforme acima referido.

As anomalias cardíacas, particularmente a coarctação da aorta e válvula aórtica bicúspida são frequentes. Mesmo não sendo clinicamente significativas estas alterações podem estar associadas a aneurismas da aorta ou à ateroesclerose. Subjacente pode estar uma predisposição para as anomalias vasculares, que no trato gastrointestinal pode resultar em hemorragias ou numa enteropatia. Também são mais frequentes as doenças autoimunes, tais como o hipotiroidismo e diabetes mellitus, para o qual o clínico deve manter-se alerta. A obesidade, se presente, deve ser tratada adequadamente.

Tanto as dificuldades escolares como as comportamentais podem afetar este grupo de crianças, mas globalmente não parecem ser um problema significativo.

Tratamento e Prevenção das Complicações

Perante a suspeita clínica deve realizar-se o estudo citogenético e uma ecografia pélvica, a fim de permitir a identificação dos ovários. Esta avaliação é importante, particularmente nas crianças com material celular Y, em que o risco de gonadoblastoma está aumentado. Se presente, deve-se proceder à remoção cirúrgica destes órgãos durante a infância. Mesmo as mulheres com síndrome de Turner sem células da linha Y no seu genoma têm um pequeno aumento de risco para gonadoblastomas, pelo que se deve manter uma vigilância adequada.

A doença cardíaca pode implicar cirurgia corretiva, particularmente da coarctação da aorta. Outra alteração verificada com alguma frequência é o prolapso da válvula mitral. As anomalias renais devem ser rastreadas ecograficamente e se presentes orientadas para uma consulta de nefrologia. A hipertensão arterial para além de estar associada aos problemas cardíacos, pode também ser consequência da patologia renal e deve ser vigiada.

A baixa estatura e o atraso da puberdade carecem de tratamento hormonal. A orientação precoce para a consulta de endocrinologia é importante, visto que para além dos problemas médicos que apresentam, também estão associadas a questões comportamentais.

Apesar de uma inteligência normal ou até acima do normal, estas crianças podem apresentar dificuldades na aprendizagem, particularmente no cálculo matemático, visualização espacial e na coordenação motora fina. O rastreio de alterações audiovisuais deve ser realizado. Parece existir uma discrepância entre o QI verbal e não verbal, sendo o QI não verbal inferior, não estando implicada uma diminuição na potencialidade cognitiva destas crianças.

Aconselhamento Genético

É importante referir que a esperança média de vida e a capacidade intelectual é considerada normal. A infertilidade afeta quase 95% das mulheres com o cariótipo 45,X e 75% das mosaico (45,X/46,XX). O risco de recorrência do síndrome de Turner não está aumentado em futuros filhos de um casal que já tenha uma filha com este síndrome. No entanto, nas mulheres férteis com o síndrome de Turner (mosaicos) existe um risco de anomalias cromossómicas em futuros filhos e como tal deve ser proposto o diagnóstico pré-natal.

Apesar da infertilidade afetar a grande maioria destas mulheres, estas podem recorrer a métodos alternativos de concepção.

Fonte: www.chc.min-saude.pt

Síndrome de Turner

Manifestações neurológicas da Síndrome de Turner

Introdução

Henry Turner descreveu em 1938 uma síndrome caracterizada por "infantilismo sexual, pescoço alado e cubitos valgus"1. Nos anos subseqüentes, disgenesia gonadal foi definida como parte da síndrome e foram encontrados muitos pacientes com Barr body (cromatina sexual) negativos2. Em 1959, Ford et al relataram que em típicos pacientes com esta síndrome havia falta de um cromossomo sexual (45,X)3. Desde então, uma variedade de anormalidades do cromossomo X e também mosaicismo foram associadas com a Síndrome de Turner e as malformações congênitas características (Tabela 1) tornaram-se conhecidas como os estigmas de Turner.

A importância desta condição é evidenciada por alguns aspectos epidemiológicos: ela ocorre em 1 entre 4000 a 10000 nascidos vivos, dando uma incidência aproximada de 1 entre 2500 recém natos do sexo feminino. É também notável que 98-99% das gestações de fetos com Síndrome de Turner abortam espontaneamente e que aproximadamente 10% dos fetos das gestações que têm sido espontaneamente abortadas terão síndrome de Turner4.

Ela é, por conseguinte, uma alteração cromossômica comum durante o período concepcional, que é altamente letal durante a vida intra-uterina. O diagnóstico da Síndrome de Turner será feito no período neonatal em um terço dos pacientes, um outro terço será diagnosticado durante a infância e o terço restante será na puberdade, quando elas chamarão a atenção de familiares por apresentarem um desenvolvimento diferente5.

Tabela 1 - Principais estigmas congênitos de Turner

Estatura baixa
Tórax em escudo
Pescoço alado
Linfedema periférico ao nascimento
Quarto metacarpo ou metatarso curto
Unhas hipoplásicas
Múltiplos nevos pigmentados
Coartação da aorta

Ainda que na época atual haja muita informação geral disponível sobre a Síndrome de Turner, em relação a suas possíveis complicações neurológicas há uma inexplicável negligência científica. Esta revisão pioneira tem a pretensão de fornecer subsídios para uma melhor abordagem desta condição relativamente freqüente entre nós. Ela abarca recentes publicações sobre o tema com ênfase nos seus aspectos neurológicos. As manifestações neurológicas já descritas em associação com esta síndrome serão enfocadas individualmente e condutas pertinentes frente a elas serão discutidas.

Diagnóstico da Síndrome de Turner

Ainda que o critério exigido para a confirmação do diagnóstico da Síndrome de Turner seja um cariótipo anormal, no qual uma porção ou todos de um dos cromossomos X é inexistente, ela apresenta um pleomorfismo clínico variável.

Entretanto, seus achados clínicos cardinais são: baixa estatura, infantilismo sexual e o linfedema periférico. A baixa estatura é um achado clínico fácil de ser reconhecido; ela poderá ser identificada no nascimento e torna-se bastante óbvia para os familiares, freqüentemente pela própria paciente também, antes do início da puberdade. Considera-se que uma taxa de crescimento inferior a 4 cm ao ano durante a infância seja uma boa indicação para a investigação etiológica da baixa estatura; aliás, o diagnóstico da síndrome de Turner deveria ser suspeitado em todas as meninas de baixa estatura5. Amenorréia primária ou secundária de etiologia inexplicável também deveria levar ao questionamento desta possibilidade e, igualmente, a presença de linfedema em meninas deveria alertar o clínico para a suspeição diagnóstica desta síndrome já no período neonatal. A Tabela 1 lista as principais malformações congênitas observadas que podem facilitar o reconhecimento desta entidade a partir do nascimento. Já em termos de diagnóstico diferencial, sumarizado na Tabela 2, a Síndrome de Noonan é a mais importante entidade a ser considerada. Os pacientes com a Síndrome de Noonan têm sido descritos como os pacientes com "Turner do sexo masculino", mas na verdade, a Síndrome de Noonan, que é herdada por uma via autossômica dominante, pode ocorrer em ambos os sexos.

Tal como os pacientes com a Síndrome de Turner, os pacientes com Noonan podem exibir defeitos físicos similares, como por exemplo: estatura baixa, pescoço alado, cubitus valgus, deformidades torácicas e hipoplasia facial6; mas retardo mental é geralmente mais intenso e mais freqüentemente associado aos pacientes com Noonan que naquelas identificadas com Turner. Além disso, enquanto o achado de estenose da valva pulmonar combinado com alterações físicas características poderia ser considerado como altamente sugestivo de Noonan, coartação da artéria aorta sugere o diagnóstico de Turner7.

Entretanto, o aspecto mais importante na distinção entre ambas é que os pacientes com a Síndrome de Noonan apresentam uma constituição cromossômica normal6. Por outro lado, a possibilidade de hipotireoidismo deve ser considerada e este diagnóstico sempre deveria ser argüido em crianças que apresentem déficits no desenvolvimento psicomotor. Óbvias implicações decorrem do fato de que um precoce reconhecimento desta condição poderia levar a um tratamento efetivo da mesma e, em conseqüência, a uma redução sensível no número de deficientes mentais circulantes. Além disso, merece ser enfatizado o fato de hipotireoidismo ser bem mais freqüente entre pacientes com a Síndrome de Turner que na população em geral. Aliás, estima-se que 20% das pacientes adultas com esta anomalia irão apresentar franco quadro de hipotireoidismo de natureza auto-imune8. Embora até em passado recente se estimasse que o retardo mental fosse altamente prevalente nas pacientes com Turner, hoje admite-se que somente uma minoria delas, estimada em 10%, irá apresentá-lo7. Diante disso, seria boa regra clínica neste grupo peculiar de mulheres, excluir causas tratáveis de deterioração mental progressiva antes de concluir pela "irreversibilidade de uma alteração mental congênita".

Ainda dentro da Tabela 2, é necessário salientar uma das possibilidades lá colocada, por sua importância no mundo moderno: FOME.

Em várias regiões do planeta, é possível identificar áreas densamente povoadas (e o nosso charmoso país paradoxal e lamentavelmente está repleto delas), cujas populações a persistirem sobrevivendo em um estado de desnutrição crônica coletiva, darão naturalmente origem à fenótipos defeituosos que mimetizarão os achados físicos de pacientes com a Síndrome de Turner, apesar de cromossomicamente serem normais. Por conseguinte, este aspecto deveria ser levado em consideração, quando estivermos frente à pacientes suspeitos, provenientes de zonas onde a fome é endêmica. Estes indivíduos, sem qualquer conotação preconceituosa, poderiam ser chamados de "nanicos da miséria" e poderão ser difíceis de distinguir clinicamente daqueles pacientes identificados com o epônimo de Noonan.

Tabela 2 - Diagnóstico diferencial da Síndrome de Turner

Baixa estatura
Síndrome de Noonan
Baixa estatura familiar
Hipotireoidismo
Deficiência do hormônio do crescimento
Desnutrição crônica
Síndrome de Leri-Weill (Discondrosteose)
Amenorréia
Disgenesia gonadal pura
Síndrome de Stein-Leventhal
Amenorréia primária/secundária
Linfedema
Linfedema hereditário congênito
AD - tipo de Milroy
AR - linfedema com colestase recorrente
AD - linfedema com linfangiectasia intestinal
Elefantíase em áreas endêmicas
AD - autossômico dominante
AR - autossômico recessivo

Aspectos Neurológicos

Manifestações mentais: retardo/demência?

Os relatos iniciais, extremamente pessimistas, sugeriam que pacientes com Síndrome de Turner teriam, via de regra, uma baixa performance intelectual, com retardo mental de diferentes níveis, afetando a maioria delas9,10. Os resultados destes estudos são questionados atualmente; pondera-se que a incidência de retardo mental tenha sido superestimada no passado e hoje, conforme já citado, aceita-se que a taxa de pacientes com Síndrome de Turner e retardo mental concomitante seja algo em torno de 10%. Todavia, Money, pesquisando déficits neuropsicológicos, encontrou nas suas pacientes uma "significativa discrepância entre a performance obtida nos testes verbais e de QI, com o pior desempenho sendo observado na organização perceptual, isto é, um tipo de cegueira espacial, além de um certo grau de discalculia; alterações que sugerem uma anomalia no desenvolvimento do lobo parietal em muitas pacientes com Síndrome de Turner"11,12. Ainda mais recentemente, Tsuboi et al, avaliando resultados de eletroencefalogramas realizados em 62 pacientes com Síndrome de Turner e comparando com grupo controle, concluiu que "há evidências de transitória hipofunção nas áreas temporal, parietal e occipital, mais freqüentemente no hemisfério direito, que sugere a presença de um distúrbio funcional no tálamo e na substância reticular ascendente que altera o circuito tálamo-cortical"13. Lamentavelmente, tomografia computadorizada por emissão de pósitrons ou ressonância nuclear magnética, exames complementares que poderiam definir o significado destas alterações eletroencefalográficas, bem como esclarecer a razão dos déficits neuropsicológicos detectados, não foram feitos por nenhuma das pacientes desse estudo.

Entretanto, há também quem afirme que a prevalência de retardo mental em pacientes com Síndrome de Turner que tenham anormalidades no cariótipo limitadas ao cromossomo X, não será diferente que na população em geral14. Apesar das controvérsias, parece haver um consenso de que o achado de déficit intelectual deveria merecer cuidadosa avaliação. Como quadros clínicos de deterioração mental gradativa, não raramente, são diagnosticados como "retardo mental", um rótulo contundente que sugere simultaneamente a ausência de uma terapêutica efetiva e a irreversibilidade da situação, seria boa política sempre que houver dúvidas em relação à natureza do processo, submeter a paciente com Turner que apresente "retardo mental" a criteriosa investigação complementar com o intuito de impedir que causas tratáveis de demência acabem aniquilando-a.

Neste aspecto, uma delas, já mencionada anteriormente, merece particular atenção por sua alta freqüência entre pacientes com essa condição: HIPOTIREOIDISMO.

Aproximadamente 20% das pacientes adultas com Turner o apresentarão. Além dos sinais e sintomas clássicos, ele poderá se apresentar com quadro de miopatia difusa, que poderá dificultar o seu reconhecimento. Também a possibilidade de HIDROCEFALIA deveria ser considerada no diagnóstico diferencial da paciente com deterioração mental progressiva. Igualmente a hipótese de múltiplos infartos cerebrais deveria ser aventada, pois anomalias vasculares descritas em cérebros de pacientes com Turner, poderão provocar lesões isquêmicas difusas e, eventualmente, serão a etiologia dos déficits cognitivos16. Malformações congênitas no SNC, outrora identificadas em estudos neuropatológicos16,18, embora muitas delas continuem tendo um sombrio prognóstico terapêutico, poderão ser identificadas pelos modernos exames complementares disponíveis atualmente e correlacionadas com a deficiente performance intelectual. Mais raramente, poderá ocorrer na mesma desafortunada paciente, a combinação de duas síndromes genéticas maiores, Down e Turner, que Villaverde sugere chamar de Polissíndrome Turner-Mongolismo19. Pacientes apresentando esta inusitada combinação de síndromes, constituem um desafio diagnóstico para o médico assistente. Todavia, recordo-lhe que esta alteração poderá ser a causa óbvia da deficiência mental exibida por uma paciente em particular.

Cefaléia

Cefaléia é um sintoma cada dia mais freqüente na sociedade moderna. Ela é a expressão comum de uma gama variada de enfermidades; entretanto, a má qualidade de vida, causa ou conseqüência de ansiedades e frustrações, persiste sendo o grande gerador de cefaléia na maior parte dos seus sofredores. Assim, a cefaléia dita tensional, será o tipo mais comumente encontrado na população em geral e não raro, alguns destes pacientes serão a origem da "dor de cabeça" do médico assistente. Apesar da inexistência de estudos nesta área, podemos supor que pacientes com Síndrome de Turner, por possuírem todos os ingredientes necessários20, terão uma incidência de cefaléia tensional, no mínimo igual àquela encontrada na população em geral. Sugestões terapêuticas para esta comum condição foram feitas em publicação não tão recente; porém suas recomendações permanecem válidas21. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) não controlada poderá ser causa de cefaléia e esta alteração tem uma alta prevalência em pacientes com a Síndrome de Turner. Aliás, estima-se que 30% delas apresentarão níveis tensionais elevados e as possibilidades etiológicas de coartação da aorta e de feocromocitoma deveriam ser interrogadas em todas aquelas identificadas como sofredoras de HAS22.

Mas, além disso, o que precisa ser realçado é a existência de vários relatos comunicando a presença de anomalias vasculares diversas nestas pacientes, em uma taxa bem acima daquela observada na população em geral. Tais anormalidades vasculares poderão ser encontradas em qualquer parte do organismo, incluindo o Sistema Nervoso Central (SNC). Coartação da aorta é vista em pelo menos um terço das pacientes e aneurismas do SNC tem sido descritos mais recentemente16,17,23. Deste modo, a queixa de cefaléia proveniente de pacientes com Síndrome de Turner deve ser valorizada e a possibilidade de sangramento em SNC sempre deverá ser interrogada, principalmente quando ela for de instalação súbita e estiver acompanhada de vômitos. Pacientes com quadro de hemorragia sub-aracnoídea, além destes sintomas, freqüentemente apresentam sinais de irritação meníngea e febre também. A história de subtaneidade da instalação do quadro é crucial para diferenciação clínica com meningite bacteriana; entretanto, muitas vezes, só com exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) ou evidência imageológica, poderá ser estabelecido o correto diagnóstico21. Valorizar a queixa de cefaléia nestas pacientes poderá evitar a repetição do ocorrido com uma das pacientes descritas por Reske-Nielsen et al, encontrada morta em seu quarto, após repetidas visitas aos serviços de saúde, por CEFALÉIA RECIDIVANTE; com necrópsia exibindo extensa hemorragia sub-aracnoídea secundária a ruptura de aneurisma da artéria cerebral posterior16. Com base nestes dados, parece sensata a sugestão de incluir as pacientes com Síndrome de Turner no grupo de risco para desenvolvimento de hemorragia em SNC. É oportuna a lembrança de que cefaléia recidivante possa ter etiologia outra que enxaqueca21,24.

Pacientes com a Síndrome de Turner também poderão desenvolver cefaléia persistente secundária a um aumento benigno e idiopático da pressão intra-craniana, pois quadros de pseudo-tumor cerebral tem sido descritos com certa freqüência entre elas6,26. Classicamente, a cefaléia nestes casos é generalizada, pulsátil e pior no período matinal. Ela pode ser agravada com manobras que aumentam a pressão do LCR como compressão de jugulares, tosse, defecação, etc.

Entretanto, não raramente, deficiência visual por atrofia óptica secundária a crônico papiledema, ao invés de cefaléia, é o primeiro sintoma que aparece27. Há quem sugira que o diagnóstico da Síndrome de Turner deveria ser considerado e estudos cromossomiais realizados naquelas mulheres com pseudo-tumor cerebral que tenham baixa estatura e história de múltiplos abortos, menopausa precoce ou infertilidade, já que estes poderão ser os únicos indicadores da síndrome26. Por outro lado, quadro de hipertensão intra-craniana benigna tem também sido associado com o uso de hormônio tireoidiano para o tratamento de hipotireoidismo28 e se considerarmos que aproximadamente 20% das pacientes com Síndrome de Turner irão desenvolver franco hipotireoidismo, necessitando de terapêutica hormonal específica, este fato poderá ter importância. Diante disto, a monitorização do exame do fundo de olho é uma necessidade, particularmente naquelas pacientes com Turner que estão em tratamento com hormônio tireoidiano, pois a identificação precoce de edema de papila induziria ao diagnóstico apropriado com um mínimo de transtornos para ambos, médico e paciente.

Finalmente, caberia ressaltar que o sintoma cefaléia apresenta um número considerável de alternativas etiológicas na população em geral21, dados que obviamente também se aplicam às pacientes com Síndrome de Turner; contudo, as causas listadas aqui são de um ponto de vista neurológico, as que devem ser enfatizadas por serem as mais prevalentes nestas pacientes.

Epilepsia

Apesar de várias publicações mencionarem a ocorrência de epilepsia em pacientes com Síndrome de Turner, nestes relatos, epilepsia foi relegada a um plano secundário, não havendo uma boa descrição deste aspecto7,15,20. Entretanto, há dados suficientes para sugerir uma maior prevalência de epilepsia em pacientes com Turner que na população em geral20. O fato destas pacientes terem predominantemente crises parciais, reforça a necessidade imperiosa de se confirmar/descartar lesão estrutural no SNC como etiologia. Porém, merece registro que crises de opsomioclonus ("olhos dançantes") sugere a possibilidade de neuroblastoma; uma relação muito bem documentada por outros autores e com bom prognóstico, a despeito de às vezes o tumor ser de difícil localização29.

Exames complementares apropriados para tal finalidade deveriam ser realizados em todas as pacientes com Síndrome de Turner que apresentem crises epiléticas, independendo de como estas foram classificadas.

De um ponto de vista terapêutico é importante salientar que como todas essas pacientes aparentemente têm uma maior predisposição para apresentarem distúrbios cognitivos diversos, drogas barbitúricas e benzodiazepínicas, salvo em situação especial, não deveriam ser consideradas para o tratamento inicial das crises, pois ambas têm um potencial superior que as demais drogas anti-epiléticas para desencadear problemas na esfera cognitiva ou agravar aqueles porventura já pré-existentes1,30. Por outro lado, o bom senso recomenda poupá-las dos malefícios estéticos freqüentemente associados com o uso crônico de fenitoína.

Aliás, em nossa opinião esta deveria ser a última opção medicamentosa para o tratamento de mulheres com epilepsia, não importando idade ou condição associada31,32.

Anorexia nervosa

É aceito que pacientes com Síndrome de Turner tenham um risco aumentado para desenvolverem anorexia nervosa. Desta maneira, apesar dos poucos estudos disponíveis nesta área, a sugestão de se checar o cariótipo de todas as mulheres com anorexia nervosa parece lógica33. Transtornos psíquicos em decorrência de anormalidades físicas que todas as pacientes apresentam e também de limitações intelectuais observadas em um significativo número delas, certamente dever tomar importante participação na gênese desse distúrbio; ainda que inanição como meio de suprimir a sexualidade têm sido sugerida como o principal fator na sua etiologia34. Independente das condições que estiverem associadas, a aplicação da tabela de avaliação criada por Morgan e Russell facilitaria o seguimento clínico de pacientes com anorexia nervosa. Por ser de fácil utilização e não requerer treinamento especial, ela deveria ser empregada em todas essas pacientes35.

No caso de uma determinada paciente ter epilepsia concomitante, independentemente do tipo de crise ou síndrome epilética identificada, valproato de sódio deveria ser considerada como a droga de primeira opção; não somente por possuir reconhecida eficácia no tratamento de crises parciais ou generalizadas, mas principalmente por apresentar aumento de peso como freqüente efeito colateral5,31. O mecanismo pelo qual esta droga promove ganho de peso é ainda obscuro, postulando-se porém uma ação direta sobre os centros hipotalâmicos da fome, provocando desta maneira um apetite insaciável em muitos dos seus usuários36.

Conclusões

1. O constante aparecimento de malformações extracranianas, algumas das quais freqüentemente combinadas com malformações no SNC, e a incidência relativamente alta de disfunção cognitiva nas pacientes com Síndrome de Turner, parecem justificar a hipótese de que em uma certa porcentagem de casos, uma malformação no SNC poderá ser um componente ainda não descrito desta síndrome.
2.
Todas as pacientes com Síndrome de Turner que apresentem sintomas relacionados ao SNC, epilepsia ou cefaléia por exemplo, deveriam ser investigadas para confirmação/exclusão de anormalidades no SNC como etiologia, pois muitas das anomalias já descritas nestas pacientes poderão ter uma eficaz terapêutica. Investigação neuro-radiológica apropriada deveria ser implementada para detecção de dano cortical e alterações vasculares tipo aneurisma ou malformações.
3.
Cuidadosa avaliação deveria ser conduzida em todas as pacientes com Síndrome de Turner que apresentem evidências de déficits cognitivos. Exames neuropsicológicos seriados poderão ser necessários para que se estabeleça com segurança a diferenciação entre retardo mental e deterioração mental progressiva. Nesta circunstância, sempre as hipóteses diagnósticas de hipotireoidismo e hidrocefalia deveriam ser consideradas por representarem condições passíveis de um tratamento eficaz.
4.
Aproximadamente 30% das pacientes com Síndrome de Turner apresentam hipertensão arterial sistêmica e esta alteração poderá se expressar com sintomas diversos. Entretanto, quando identificadas nestas pacientes, as possibilidades de coartação da aorta e feocromocitoma deveriam ser interrogadas, pois ambas poderiam ter soluções cirúrgicas adequadas ao invés de crônica administração de drogas sintomáticas.

AGRADECIMENTOS

O autor gostaria de tornar público seu seu eterno agradecimento ao Chalfont Centre for Epilepsy, Londres/UK, pelo indispensável apoio durante o ano de 1989, oportunidade em que esta revisão foi empreendida. Suzy Joas foi pessoa bela (in all senses) e fundamental.

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Fonte: www.neurologia.ufsc.br

Síndrome de Turner

A síndrome de Turner é uma condição decorrente da deficiência total ou parcial de um dos cromossomos X em mulheres fenotípicas e está presente em 1:2500 nativivas.

Os cariótipos mais comuns são: 45,X, em cerca de 50% e os mosaicos 45,X/46,XX e 45,X/46,Xi(Xq), cada um encontrado em 15% dos casos.

O diagnóstico da síndrome de Turner é feito através da realização de cariótipo e deve ser suspeitado em pacientes do sexo feminino com quadro clínico sugestivo, conforme descrito abaixo. Meninas com estatura abaixo do percentil 5 para o alvo genético sem razão aparente também devem ser investigadas, pois este pode ser o único achado em alguns casos.

Os sinais e sintomas da síndrome de Turner são variáveis, de acordo com a idade da paciente. No período neonatal o achado mais comum é o linfedema de mãos e pés, podendo haver higroma cístico e/ou hidropsia fetal. Sinais de cardiopatia congênita, principalmente coarctação de aorta, devem levantar a suspeita da síndrome de Turner. Na infância o principal sintoma é a baixa estatura, com desaceleração do crescimento na idade escolar. Na adolescência observamos baixa estatura associada à ausência do estirão puberal e do aparecimento dos caracteres sexuais secundários. A maioria das adolescentes e mulheres com síndrome de Turner apresenta amenorréia primária e infertilidade. A surdez é uma complicação comum em todas as idades.

É importante conhecer a história natural da síndrome de Turner, para que o acompanhamento destas pacientes seja feito visando antecipar, prevenir e tratar as complicações mais freqüentes. O tratamento de reposição hormonal melhora bastante a qualidade de vida e deve ser oferecido a todas as pacientes.

Rotina recomendada para acompanhamento médico

a) Recomendações gerais em qualquer idade:

1. Checar a pressão sanguínea e os pulsos periféricos durante cada exame físico. Apesar da hipertensão arterial idiopática poder ser encontrada na ST, uma cuidadosa investigação de causas cardíacas ou renais deve ser realizada.
2.
Checar para otite serosa ou otite média a cada consulta e, caso presente, instituir tratamento agressivo. A perda de audição, comum na ST, pode ser neuro-sensorial ou de condução.
3.
Caso venha a ser considerada qualquer cirurgia estética, lembrar que alguns indivíduos com ST apresentam uma propensão a formar quelóides.
4.
Discutir programa dietético e de atividades físicas para controle de peso, pois a obesidade na ST pode ser um fator complicante.
5.
Realizar um EAS anual visando identificar diabetes mellitus. Testes de intolerância a glicose tendem a ocorrer mais freqüentemente na ST comparado a população geral; entretanto, diabetes mellitus clássico tende a ser raro.
6.
Avaliar o suporte psicológico da criança e da família para assegurar um bom ajustamento psicológico à criança com ST.
7.
Encorajar suporte familial encaminhando as crianças com ST e suas famílias a grupos de apoio para a ST; suprir as famílias com literatura sobre a ST.

b) Rotina de Avaliação Clínica e Laboratorial de acordo com a faixa etária

Do Nascimento a 1 ano de idade

Cariótipo
Exame do quadril para identificar displasias – repetir em todas as consultas
Rastreamento auditivo neonatal
Ecocardiograma - especial atenção para anomalias cardíacas do lado esquerdo
Ultra-sonografia renal
Linfedema - pode persistir por meses e recorrer; na avaliação ponderal no primeiro mês de vida, considerar a perda diária do linfedema
Se houver problemas de alimentação – avaliar se o reflexo de deglutição e a sucção são eficientes
Avaliação oftalmológica
Avaliação do desenvolvimento psico-motor – se houver atraso, encaminhar para programas de estimulação motora

De 1 ano a 5 anos

Acompanhamento do crescimento, utilizando gráficos próprios para a ST a partir dos 2 anos de idade.
Referenciamento para endocrinologista para avaliar a possibilidade de tratamento com hormônio de crescimento biossintético (GH), especialmente nas meninas que estão abaixo do percentil 5 para ST.
Avaliação da linguagem e encaminhamento a fonoaudiólogo caso necessário
Avaliação cardiológica em intervalos anuais através de ecocardiograma ou ressonância magnética, mesmo nos casos com ECO inicial normal – avaliação de dilatação da raiz da aorta, que pode estar presente em cerca de 9% das pacientes com ST (a ressonância magnética é preferível para examinar a aorta)
Avaliação da função tireoidiana a cada 1-2 anos (aumento da frequência de hipotireoidismo, em geral por tireoidite autoimune); dosar T4 livre, TSH e anticorposAvaliar dificuldades de aprendizado, particularmente envolvendo a percepção espacial
Avaliação de glicosúria anualmente
Checar a pressão sanguínea e os pulsos periféricos durante cada exame físico.
Avaliação para otite serosa ou otite média a cada consulta; avaliar necessidade de audiometria se ocorrerem infecções de repetição
Discutir programa dietético e de atividades físicas

De 5 a 13 anos

Monitorizar infecções urinárias / EAS anual (glicosúria)
Avaliação odontológica periódica (maloclusão dentária)
Avaliação oftalmológica e audiometria antes de iniciar o processo de alfabetização
Ecocardiograma a cada 2 anos (ou acompanhamento por cardiopediatra)
Avaliação da função tireoidiana a cada 1-2 anos; dosar T4 livre, TSH e anticorpos
Investigar anualmente para escoliose
Discutir com os pais e separadamente com a criança a adaptação social da baixa estatura.
O monitoramento do crescimento estatural deve ser contínuo. Em adição ao GH o endocrinologista poderá considerar a associação com um androgênio (oxandrolona) para as pacientes entre 9-12 anos com baixa estatura extrema ou cuja resposta ao GH não tenha sido adequada.
Checar a pressão sanguínea e os pulsos periféricos durante cada exame físico
Avaliação para otite serosa ou otite média a cada consulta
Discutir programa dietético e de atividades físicas

De 13 a 21 anos

Avaliar presença de nevi pigmentados, que tendem a aumentar com freqüência na adolescência e pacientes adultas. Indicar a retirada do nevus caso esteja em área de atrito
Avaliar anualmente para escoliose
Ecocardiograma a cada 1-2 anos (ou acompanhamento por cardiopediatra); avaliar dilatação aórtica especialmente na presença de válvula aórtica bicúspide
Avaliação da função tireoidiana a cada 1-2 anos; dosar T4 livre, TSH e anticorpos
EAS anual (glicosúria)
Checar a pressão sanguínea e os pulsos periféricos durante cada exame físico
Avaliação para otite serosa ou otite média a cada consulta
Discutir programa dietético e de atividades físicas
Monitorizar os hormônios luteinizante e FSH. Os hormônios LH e FSH podem estar normais na infância, porém estão muito elevados a partir dos 10-11 anos na ST. Avaliar a adolescente para os caracteres sexuais secundários. Cerca de 10% das ST entram na puberdade de forma espontânea.
Referir a adolescente a um endocrinologista ou a um centro de referência terciário para tratamento com reposição hormonal. O protocolo de reposição hormonal na ST deve ser preparado a partir da consulta com o endocrinologista.
Iniciar o tratamento com estrogênio, passando para a forma cíclica de tratamento em idade apropriada, antes checando se os níveis de gonadotrofinas estão elevados. Caso possível, aguardar até a adolescente completar 15 anos para iniciar o tratamento com estrogênio para maximizar a estatura. Entretanto, o tratamento deve ser individualizado baseado nas necessidades psicológicas da paciente e coadjuvado com o tratamento através do hormônio de crescimento.
Caso o linfedema fique exarcebado com o tratamento estrogênico, considerar o uso de meias elásticas ou diuréticos ou drenagem linfática manual.
Supervisão da escolaridade e comportamento.
Adaptação social: meninas com ST tendem a ser imaturas socialmente para sua idade e podem necessitar de suporte para desenvolver independência e interação heterossexual. Grupos de suporte compostos com meninas com ST devem ser estimulados.
Informar a respeito das opções reprodutivas em ter filhos, como adoção ou fertilização assistida.
Referir para aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal os raros casos da ST que tenham suficiente função ovariana para ovular e que podem engravidar. Estas gestações estão em risco para anomalias cromossômicas fetais e perda gestacional. Ofereça orientações de contracepção caso necessário.
Facilitar a transferência da supervisão médica pediátrica para a adulta

Fonte: www.soperj.org.br

Síndrome de Turner

SÍNDROME DE TURNER E SÍNDROME DO CROMOSSOMO X FRÁGIL

A síndrome de Turner foi inicialmente descrita por Henry Turner em 1938.

É resultado da monossomia completa ou parcial do cromossomo X, que afeta exclusivamente as mulheres.

É responsável por 20% dos abortos espontâneos, e em 99% dos fetos 45,X há uma total inviabilidade do desenvolvimento intra-uterino.

Etiologia

Em 57% dos pacientes, falta um cromossomo X, (45,X)

Os outros 43%, tem anomalias estruturais do cromossomo X, podendo ser:

46,XX porém com o segundo cromossomo com defeito genético.
Mosaico, sendo algumas células com par normal e outras não (45,X/46,XX ou 45,X/47,XXX).

Características Clínicas

Anomalias Clínicas e Incidência Aproximada
Estatura baixa –raramente > 1,50m 100% Mal funcionamento dos ovários 90%
Linfedema periférico ao nascimento 80% Tórax em escudo 80%
Implantação baixa do cabelo
80% Braços virados para fora 70%
Mandíbula pequena e mais baixa 70% Mamilos muito espaçados 70%
Anomalias renais 60% Perda da audição 50%
Anomalias cardíacas 50% Pescoço alado 50%
Arco do palato alto e estreito 40%    

Características Clínicas

A Síndrome de Turner é causa isolada mais importante de amenorréia primária, que ocorre devido ao não desenvolvimento das gônadas

A ausência do cromossomo X leva a uma perda acelerada de ovócitos, que é completa aos 2 anos de idade, então a menopausa ocorre antes da menarca. E os ovários se reduzem a filamentos fibrosados.

Durante puberdade, a genitália permanece infantil, e o desenvolvimento das mamas é inadequado.

A condição mental geralmente é normal, mas pode ocorrer algum retardo.

A maioria das mulheres afetadas, demonstraram uma mediana capacidade de escolarização e adequada realização social, profissional e familiar.

A doença cardíaca é comum, particularmente a coarctação pré-ductal da aorta e estenose da aorta com fibroelastose endocárdiaca, anomalias que podem levar a algumas das mortes precoces.

20% das pacientes adultas apresentarão HIPOTIREOIDISMO.

Diagnóstico

A suspeita diagnóstica pode ser feita em neonatos pela observação do pescoço alado e do linfedema.
Se não diagnosticado na infância, geralmente este se fará na fase pós-púbere devido a baixa estatura e/ou amenorréia, sendo necessária em ambos os casos a confirmação citogenética.

A FOME: leva a desnutrição crônica coletiva, que dá naturalmente origem à fenótipos defeituosos que mimetizam os achados físicos da ST.

Tratamento

É baseado na reposição hormonal.

Estrogênio: nesses pacientes é produzido apenas pelas adrenais devido a insuficiência ovariana. Ele irá causar o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e também iniciará ou recomeçará o ciclo menstrual.

Atualmente tem se empregado o hormônio de crescimento (GH), que visa melhorar o ganho estatural.

Recorrendo a modernas técnicas de reprodução, as mulheres com ST podem engravidar através da doação de ovócitos.

Curiosidades

Levando em conta que a mulher na menopausa é comum a osteoporose por deficiência de estrógeno, devia se esperar que todas as portadoras de ST não tratadas apresentassem esta alteração óssea, o que não ocorre.

Money, pesquisou déficits neuropsicológicos, e encontrou nas suas pacientes uma “significativa discrepância nos testes verbais e QI, com o pior desempenho sendo observado na organização perceptual, isto é, um tipo de cegueira espacial, além de um certo grau de discalculia; alterações que sugerem uma anomalia no desenvolvimento do lobo parietal.

O risco de ocorrer ST não aumenta em futuros filhos de um casal que já tenha uma filha com esta Síndrome. Porém, nas mulheres com ST, há risco maior de anomalias cromossômicas em futuros filhos, por isso deve ser proposto diagnóstico pré-natal.

Síndrome do Cromossomo X Frágil

Nesta Síndrome o cromossomo X apresenta uma falha na porção subterminal de seu braço longo, devido a:

Deficiência de ácido fólico.
Alteração do metabolismo das bases nitrogenadas necessárias para síntese de DNA.
Não são todas as células que mostram fra(X).

Bibliografia

Beiguelman, B. Citogenética Humana. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1982, p279-285.
Pediatria Básica – Pediatria Geral e Neonatal. Marcondes Costa Vaz e Araujo Ramos Okay. 9 edição.
Patologia Funcional e Estrutural. Rodrigues, 9 ediçao.
Cypel, Saul e Diament, Aron.Neurologia Infantil. Editora Atheneu, 1998. 3 edição.
The Turne’s Syndrome Society of the United States.

Fonte: www2.unoest.br

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