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Vitiligo

O vitiligo é doença de pele de causa desconhecida que acomete cerca de 1% da população, comprometendo de modo semelhante homens e mulheres, preferencialmente entre 10 e 30 anos de idade.

Alguns fatores precipitantes para essa doença são: estresse físico e emocional, traumas mecânicos e substâncias químicas, como derivados do fenol. Doenças auto-imunes, principalmente as tireoidianas, podem estar associadas ao vitiligo.

Novas terapias têm sido propostas, como o uso de imunomoduladores tópicos, aliadas àquelas já consolidadas, como os psoralenos e os corticosteróides; o sucesso terapêutico, entretanto, está estritamente relacionado à qualidade da relação médico/paciente.

INTRODUÇÃO

O vitiligo é doença cutânea adquirida, idiopática, caracterizada por máculas branco-nacaradas de diferentes tamanhos e formas com tendência a aumentar centrifugamente de tamanho. Pode acometer todas as raças, ambos os sexos e aparecer em qualquer idade, com média de aparecimento ao redor dos 20 anos.1,2

O vitiligo atinge de 0,5 a 2% da população mundial.1 A prevalência da doença varia consideravelmente entre os diferentes grupos étnicos, sendo estimada em 2% no Japão, 1% nos EUA e 0,14% na Rússia. As mulheres são geralmente mais acometidas do que os homens, porém os estudos mais recentes sugerem prevalência igual para ambos os sexos.2

Vários fatores têm sido associados à etiopatogenia da doença.

Os principais são:

Herança: o fator genético presente é autossômico,3 dominante ou recessivo e multifatorial, ou seja, com provável participação de vários genes. Aproximadamente 20% dos pacientes com vitiligo têm pelo menos um parente de primeiro grau com a doença.4
Auto-imunidade:
o vitiligo tem sido considerado doença auto-imune devido à associação positiva com algumas doenças como tireoidites, diabetes mellitus e alopecia areata.1 Tem sido relatada associação com HLA - DR4; também DW7, DR1, B13, A2, B21, CW6, DR53, A19 e DR52.5,6
Fatores ambientais:
10 a 76% dos pacientes com vitiligo atribuem a doença a algum fator precipitante.7 É provável que o estresse, a exposição solar intensa e a exposição a alguns pesticidas atuem como fatores precipitantes da doença em indivíduos geneticamente predispostos.8

Clinicamente, o vitiligo caracteriza-se por manchas inicialmente hipocrômicas notadas geralmente nas áreas fotoexpostas como a face, dorso das mãos e ao redor de orifícios corporais, com tendência a distribuição simétrica. Os pêlos podem ser eventualmente acometidos (leucotriquia), incluindo sobrancelhas, cílios e pêlos pubianos. O prurido ou inflamação raramente está presente.

O dano na pele sã freqüentemente determina área de despigmentação, fenômeno esse denominado isomórfico ou Köebner. Estudos mostram que esse fenômeno está presente em proporção que varia de 21 a 60% dos pacientes com vitiligo, apesar de não ser específico dessa doença.9

As alterações histológicas do vitiligo são em geral pouco expressivas à coloração de hematoxilina-eosina. À eletromicroscopia, observam-se vacuolização e degeneração dos queratinócitos, melanócitos e células de Langerhans da camada basal, acompanhadas por infiltrado inflamatório mononuclear com pequenos linfócitos e histiócitos localizados na derme papilar, principalmente à margem da lesão. Recentemente, Abdel-Nasser10 demonstrou que esse infiltrado linfocitário é composto principalmente por linfócitos T CD8 e que esse predomina não só no vitiligo, mas também em outras doenças auto-imunes.

Um aspecto dessa patologia que não pode ser esquecido é o psicossocial. Porter et al.11 mostraram em um estudo que mais de 50% dos pacientes com vitiligo dizem sofrer algum tipo de discriminação social e que 20% deles chegam a ser tratados de maneira rude. Assim, o paciente com vitiligo não deve ser encarado como possuidor de uma doença orgânica apenas, mas como um doente que vive em uma sociedade na qual a aparência tem grande apelo, até profissional.

ETIOPATOGENIA

Várias teorias foram propostas e ainda têm sido propostas para tentar explicar o processo de despigmentação que ocorre no vitiligo. Essas teorias incluem a presença de auto-anticorpos; a participação de células T citotóxicas; a "autodestruição" dos melanócitos por produtos intermediários da melanogênese; defeitos intrínsecos e extrínsecos dos próprios melanócitos ou da unidade epidermo-melânica, além de prováveis alterações nas terminações nervosas.

Essas teorias serão descritas a seguir:

Teoria genética

Segundo Nath et al.,12 existe um componente genético multifatorial para o vitiligo em indivíduos predispostos à doença. Provavelmente essa multifatoriedade é responsável pela complexidade da apresentação clínica da doença nesses pacientes. Majumder et al.13 postularam que pelo menos três genes alelos diferentes estão envolvidos na expressão do vitiligo, isto é, trata-se de uma desordem poligênica.

Estudos recentes13,14 têm demonstrado que a cultura de melanócitos de pacientes com vitiligo ativo tem menor expressão de c-Kit e stem-cell-factor (SCF), que são receptores fundamentais no processo de diferenciação do melanócito e posterior melanização. Além disso, Chen e Jimbow14 mostraram um aumento da expressão da proteína "um" relacionado à tirosinase (TRP - 1) na cultura de melanócitos de pele lesada.

A predisposição genética também está relacionada ao desenvolvimento do chamado vitiligo "ocupacional". Experimentos têm demonstrado que algumas substâncias químicas ambientais, como derivados fenólicos, podem ser seletivamente tóxicos aos melanócitos, tanto in vitro como in vivo.15 A hidroquinona é um desses componentes e é usada topicamente no tratamento de lesões hiperpigmentadas, mostrando-se tóxica para aqueles indivíduos geneticamente susceptíveis.

Teoria auto-imune

Várias observações sugerem que o vitiligo é doença auto-imune que tem como alvo as células pigmentares.16

Essas incluem:

A associação do vitiligo com doenças como tireoidite, anemia perniciosa, doença de Addison, diabetes mellitus, esclerodermia localizada, alopecia areata, miastenia gravis, pênfigo vulgar e nevus halo corrobora essa teoria. Auto-anticorpos têm sido demonstrados contra tireóide, adrenais, células parietais, células névicas e melanoma maligno em pacientes com vitiligo.17,18 Recentemente, Zamani et al.19 na Universidade de Amsterdam mostraram que a associação dos antígenos do sistema HLA com o vitiligo varia em função da etnia. Assim, o HLA-DR4 predomina entre os americanos caucasianos, o HLA-DR4 e HLA-DQW3 predominam nos negros, HLA-DR7 e DQW3 no norte da Itália, HLA-DR53 na população do Kwait e HLA-DRW12 no norte da Alemanha.

Alguns tratamentos para vitiligo, como Puva, esteróides tópicos e drogas citotóxicas, são imunossupressores, fato sugestivo de que os benefícios dessa terapia poderiam resultar de uma supressão das reações imunes locais contra os melanócitos.

Os auto-anticorpos presentes no vitiligo também estão presentes nos indivíduos portadores de melanoma, o que sugere mecanismos imunológicos semelhantes nas duas patologias.20

Entretanto, o fator mais convincente de que o vitiligo é doença auto-imune é a presença de auto-anticorpos contra melanócitos na circulação da maioria desses pacientes. Esses anticorpos foram inicialmente demonstrados por imunoprecipitação e por imunofluorescência indireta, e sua presença tem sido confirmada por outras técnicas, incluindo citotoxidade complemento-dependente, citoto xidade celular anticorpo-dependente, imunoblotting,21 e pelo Elisa.22

A presença de auto-anticorpos no vitiligo está diretamente relacionada à extensão da despigmentação e à atividade da doença. Eles têm sido verificados em aproximadamente 50% dos portadores de vitiligo incipiente, enquanto naqueles com a forma extensiva da doença esse valor pode atingir 93%.23,24

Teoria autotóxica de melanócitos

A teoria autotóxica é baseada na observação de que o fenol e alguns de seus derivados são capazes de lesar especificamente as células produtoras de pigmento, ou seja, os melanócitos.1,25

Bleehen et al.26 sugeriram que a destruição dos melanócitos resultava da ação de radicais livres ou de componentes fenólicos exógenos. Posteriormente, Riley27 sugeriu que o aumento na produção de fenol é mais encontrado em indivíduos geneticamente susceptíveis e que excessiva quantidade de produtos tóxicos na epiderme e na derme papilar danificariam os melanócitos, cuja capacidade de proliferação é limitada.

Lerner28 postulou então que os melanócitos têm um mecanismo de "proteção" capaz de eliminar qualquer produto tóxico como dopa, dopaquinona e5,6 - diidroxindol produzidos durante a síntese de melanina. Nos indivíduos em que esse sistema de proteção está deficiente há acúmulo de produtos melanotóxicos, causando destruição das células pigmentares e, clinicamente, a despigmentação da pele.

Teoria neural

Os melanócitos são células derivadas da mesma linhagem embriológica que o sistema nervoso, ou seja, da crista neural.29 Assim, pode-se pensar que qualquer processo que destrua os melanócitos da pele pode também afetar os melanócitos e outras células relacionadas no sistema nervoso central.30

Algumas associações que corroboram essa hipótese são:

a) algumas desordens do SNC, como neurofibromatose e esclerose tuberosa, podem apresentar-se com hipopigmentação ou hiperpigmentação cutânea.
b)
bactérias que causam doenças como sífilis e hanseníase afetam tanto a pele como o sistema nervoso.
c)
ocasionalmente o vitiligo compromete um ou mais dermátomos, o que é a forma segmentar do vitiligo;28,30
d)
o vitiligo tem sido associado a encefalites virais 31 e à esclerose múltipla.

Teoria bioquímica

Schallreuter et al.32 demonstraram que a fluorescência característica do vitiligo à luz de Wood pode ser resultante do acúmulo de duas diferentes substâncias chamadas pteridinas na forma oxidada, que são a 6-biopterina, com fluorescência rósea, e a 7-biopterina, seu isômero, com fluorescência amarelo-esverdeada.

Sabe-se que a (6R) - L - eritro 5, 6, 7, 8 tetra hidropterina (6Bh2) é um co-fator essencial a várias etapas do metabolismo intracelular, incluindo a hidroxilação de aminoácidos aromáticos como a L-fenilalanina, L-tirosina e L-triptofan.24 Além disso, há evidências de que as pteridinas são sintetizadas durante a ativação da imunidade celular e a hematopoiese.24

Em 1997, Lei et al.34 demonstraram a presença de 4a-OH-tetra-hidropterina-desidratase nos queratinócitos epidérmicos. A partir dessa observação eles concluíram que em condições fisiológicas a presença do co-fator 6Bh2 é crucial tanto em melanócitos quanto em queratinócitos para ativação da enzima fenilalanina-hidroxilase e síntese de L-tirosina a partir da L-fenilalanina. Nos portadores de vitiligo, entretanto, observa-se uma superprodução de 6Bh2 associado ao acúmulo de seu isômero 7Bh2.

Recentemente, foram estabelecidas duas possíveis causas desse aumento na produção das tetra-hidropterinas: ou por aumento na atividade da GTP-ciclo-hidrolase I, "enzima-chave" na síntese de 6Bh2, ou por defeito na "reciclagem" da 6Bh2 associada à redução da atividade da 4a-OH tetra-hidropterina.33

Essa hipótese foi testada usando-se um espectroscópio não invasivo em 23 pacientes portadores de vitiligo. Os resultados demonstraram que todos os pacientes tinham níveis elevados de fenilalanina nas áreas lesadas em comparação com a pele normal. Posteriomente, Cormane et al.35 demonstraram não haver qualquer evidência de acúmulo periférico desse aminoácido essencial nesses pacientes, ou seja, é necessário mais estudo no que se refere às alterações quantitativas e qualitativas desse aminoácido nos pacientes com vitiligo.

DISCUSSÃO

Clinicamente, o vitiligo é caracterizado por máculas branco-nacaradas de tamanho variável e, de acordo com sua extensão e forma de distribuição na pele, pode ser classificado em "localizado" ou "generalizado", com alguns subtipos.

Vitiligo localizado

Focal: presença de uma ou mais máculas acrômicas em uma determinada área, sem distribuição específica.
Segmentar:
presença de uma ou mais máculas acrômicas envolvendo um segmento unilateral do corpo, freqüentemente seguindo a distribuição de um dermátomo.

Vitiligo generalizado

Acrofacial: presença de lesões típicas na parte distal das extremidades e face.
Vulgar:
máculas acrômicas de distribuição aleatória.
Mista:
acrofacial e vulgar, segmentar e acrofacial e/ou vulgar.

Vitiligo universal: despigmentação de mais de 50% da pele e/ou mucosa

O vitiligo segmentar aparece precocemente na vida, entre cinco e 30 anos de idade, e não está associado às doenças auto-imunes; enquanto a forma vulgar pode aparecer em qualquer idade e evolui geralmente por surtos muitas vezes associados à ocorrência de doenças auto-imunes, principalmente as tireoidianas.

A forma segmentar acomete principalmente a face na área de inervação do trigêmio, seguido pelas áreas inervadas pelo torácico, cervical, lombar e sacral. Assim, é comum observar-se poliose de cílios e cabelos nessa forma da doença. Apresenta-se como lesão única em 75% dos pacientes, sendo que em 11,5% deles há história familiar positiva, fato que também ocorre na forma não segmentar.36

Em relação à terapêutica, a forma segmentar do vitiligo mostra-se, em geral, mais resistente ao tratamento do que a forma não segmentar.

Na criança o vitiligo tem algumas peculiaridades. O comprometimento cutâneo varia de um a 80%, e os locais mais acometidos são a face e o pescoço, seguidos pela porção inferior das extremidades, pelo tronco, extremidade superior e região perineal. A duração média da doença é de três anos, e as alterações mais freqüentemente associadas são as doenças tireoidianas e a alopecia areata.37

Vale a pena ressaltar o chamado "vitiligo ocupacional", que é um tipo de leucodermia adquirida "vitiligo-símile" associada ao contato com substâncias que podem exercer ação tóxica sobre os melanócitos em indivíduos geneticamente susceptíveis; são exemplos os compostos fenólicos e catecóis usados em germicidas, inseticidas e resinas, e o monobenzil éter de hidroquinona, usado na indústria da borracha.

O curso da doença é normalmente imprevisível. Sua evolução natural é normalmente de progressão lenta, mas pode exacerbar rapidamente. A repigmentação espontânea das lesões é observada geralmente em proporção que varia de 10 a 20% dos pacientes com vitiligo, mais freqüentemente nas áreas fotoexpostas e pequenas em sua extensão.

O diagnóstico do vitiligo é essencialmente clínico com máculas acrômicas e pele normal coexistindo em um mesmo indivíduo. A luz de Wood é uma lâmpada de 351nm que ressalta uma fluorescência branco-azulada na pele lesada decorrente do acúmulo de 6-biopterina e 7-biopterina. Trata-se de um artifício bastante importante que permite o diagnóstico das lesões pouco visíveis a olho nu e o acompanhamento terapêutico do paciente.

A avaliação laboratorial da tireóide faz-se relevante nos portadores de vitiligo. Em um estudo com 460 portadores de vitiligo, 14% dos pacientes apresentaram alterações tireoidianas.2 Outros autores também têm observado maior prevalência de alterações tireoidianas naqueles com vitiligo do que nos indivíduos normais.38,39,40

A biópsia é pouco utilizada para diagnóstico da doença uma vez que as alterações histopatológicas são pouco significativas.41 Ainda não há concordância no que se refere à presença ou não de melanócitos na pele lesional. Le Poole et al.,42 utilizando um painel de 16 anticorpos monoclonais, concluíram que não havia melanócitos na pele lesada; entretanto, outros observaram que os melanócitos não estão completamente ausentes na pele lesional e ainda que essas células retêm a capacidade de retornar à função mesmo após longo tempo de doença.

Em relação à cultura de melanócitos de pacientes com vitiligo vários estudos mostram que esses têm um comportamento anormal no meio, demonstrando que essas células estão intrinsecamente alteradas. Na pesquisa de dopa foi demonstrado que as áreas com vitiligo são dopa-negativas, porém, eventualmente, alguma "ilhota" de célula dopa-positiva foi observada, menor e menos dendrítica do que os melanócitos normais, o que correspondia provavelmente aos chamados melanócitos "inativos".43

As principais doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial do vitiligo são:

1- Alterações genéticas: piebaldismo, hipomelanose de Ito e esclerose tuberosa. O piebaldismo é uma alteração genética autossômica dominante caracterizada por máculas hipocrômicas que em geral poupam mãos e pés e que, diferente do vitiligo, à luz de Wood apresenta "ilhas" de pigmentação normal ou hiperpigmentadas no interior ou na periferia da lesão; a hipomelanose de Ito tem geralmente distribuição linear (linhas de Blashcko), e a esclerose tuberosa é geralmente acompanhada de outros sinais cutâneos, como angiofibromas e fibromas periungueais.44
2-
Doenças inflamatórias como lúpus eritematoso, sarcoidose e líquen escleroso. As lesões típicas de lúpus são facilmente diferenciadas clinicamente pela presença de atrofia e cicatriz; já no líquen escleroso, o diagnóstico é geralmente histológico.
3- Nevo halo:
ocorre freqüentemente no tronco, em geral ao redor de um nevo juncional ou composto.
4- Doenças malignas como a micose fungóide:
o diagnóstico é geralmente histológico, com infiltrado de células mononucleares na epiderme.
5-
Doenças infecciosas como pitiríase versicolor, sífilis e hanseníase. Na pitiríase versicolor a luz de Wood revela fluorescência amarelo-dourada, e, à microscopia direta, observam-se hifas e esporos. O diagnóstico diferencial com a sífilis é baseado na história de úlcera genital prévia e sorologia positiva para reação treponêmica.
6-
Desordens idiopáticas como hipomelanose gutata idiopática (HGI) e hipopigmentação pós-inflamatória. A HGI geralmente ocorre a partir da terceira década de vida, com lesões pequenas e de evolução lenta, e o diagnóstico diferencial da hipopigmentação pós-inflamatória com vitiligo faz-se principalmente pela anamnese.

O tratamento do vitiligo ainda é um grande desafio, uma vez que há muitas teorias que tentam explicar a doença e muitas ainda a serem propostas. A principal linha de tratamento no vitiligo consiste em estimular a produção de pigmento nas áreas de pele lesadas. Starricco, em 1959,45 demonstrou que esses melanócitos não sintetizavam melanina em condições normais, porém tornavam-se ativos quando estimulados pela luz ultravioleta ou pela dermoabrasão. O autor concluiu que os melanócitos eram capazes de se mover ao longo da epiderme e tornar-se morfológica e funcionalmente maduros. Mais tarde, Cui et al.46 estudaram os diferentes estágios de repigmentação e confirmaram a existência de uma reserva de melanócitos nos folículos pilosos.

As principais formas de tratamento descritas são:

ESTERÓIDES

O corticosteróide tópico constitui uma das primeiras opções de tratamento para os indivíduos portadores de vitiligo e é, eventualmente, a primeira escolha para aqueles com a forma localizada da doença e/ou aqueles que têm um componente inflamatório mesmo que subclínico.

Kandil47 estudou a eficácia do esteróide tópico no tratamento do vitiligo. Lesões na face foram as que melhor responderam a essa terapia, assim como nas extremidades. Kandil demonstrou que na face o aumento difuso da pigmentação ocorreu antes que a pele normal fosse acometida.

A coloração da pele também parece ser fator importante no processo de repigmentação. Assim, as lesões de vitiligo na face de pacientes de pele escura respondem melhor do que naqueles de pele clara.41

O tipo clínico do vitiligo também foi relatado como importante fator na eficácia do tratamento com esteróides tópicos.48 Opta-se por corticóides potentes e em geral observa-se melhor resposta em pacientes com a forma vulgar da doença, localizada ou generalizada.

Por fim, a duração da doença também pode influenciar a repigmentação. Lesões mais recentes em geral respondem melhor.

A aplicação intralesional de corticosteróide pode ser uma possibilidade que, entretanto, é pouco utilizada em virtude da dor e dos possíveis efeitos colaterais inerentes à droga, como atrofia da pele, telangiectasias e hemorragias intradérmicas.47,48

O uso do corticóide sistêmico está fundamentado na possibilidade de a atividade da doença estar associada a auto-imunidade contra os melanócitos. Foi observada uma redução do complemento mediado pela citotoxicidade de auto-anticorpos contra melanócitos e dos títulos de anticorpos contra os melanócitos em pacientes que receberam corticosteróide oral.49 Entretanto, o tratamento com tais drogas pode produzir efeitos colaterais indesejáveis, como epigastralgia, aumento de peso, erupções acneiformes, estrias, insônia, osteoporose e, mais raramente, necrose asséptica dos ossos.50,51

A fim de minimizar esses efeitos, uma alternativa é terapia com minipulso oral de betametasona ou dexametasona. Em um estudo de Pasricha e Kaitan52 com 40 pacientes portadores de vitiligo foram utilizados cinco miligramas de dexametasona em dose única pela manhã por dois dias semanais consecutivos. Foi observada parada na progressão da doença entre os meses um e três em 32 de 36 pacientes (89%), sinais de repigmentação entre os meses dois e quatro em 32 pacientes (80%). Kim et al.53 também trataram vitiligo ativo com baixa dose de esteróide (0,3mg de prednisolona/kg) para minimizar os efeitos colaterais. Após quatro meses de tratamento, 57 de 81 pacientes (70,4%) obtiveram alguma repigmentação. A evolução da doença foi controlada em 71 (87,6%) dos 81 pacientes.

PUVA

A fotoquimioterapia com componentes psoralênicos e subseqüente exposição à radiação UVA (320-400nm) é comumente denominado Puva terapia. Os psoralenos são compostos formados pela fusão de componentes hidrocarbonetos tricíclicos com benzopireno, a furocumarina. São metabolizados no fígado, com vida média na circulação de aproximadamente uma hora. A eliminação é rápida, por via urinária principalmente, o que evita maior risco de fotossensibilidade, inerente a esse grupo de drogas.

Tem sido determinado que a repigmentação ocorre mediante a estimulação de imunocitoquinas e mediadores inflamatórios que agem como "sinais" para migração de melanócitos a partir dos folículos pilosos da pele sã; entretanto, a combinação de 8- metoxipsoraleno com UVA parece não alterar o tamanho nem a distribuição dos melanossomas.

Algumas importantes considerações devem ser feitas antes de sugerir essa terapia:54,55

1 - O vitiligo segmentar pode não responder tão bem à Puva terapia como o vitiligo generalizado.56
2 -
A resposta à Puva depende do local anatômico da lesão. A face é a área que melhor responde a essa terapia, enquanto as áreas distais das extremidades e genitália raramente respondem a ela. Isso porque são áreas de pela glabra, ou seja, áreas em que não existem folículos pilosos.
3 -
O vitiligo rapidamente progressivo em geral não responde a esse tipo de terapia.
4 -
Pacientes jovens e morenos costumam ser mais aderentes ao tratamento do que idosos de pele clara.

Os psoralenos podem ser usados de três modos: oral, tópico ou combinado.

Terapia oral

Esse tipo de terapia é o que oferece melhores resultados e com menos efeitos colaterais.55 O psoraleno de escolha é o metoxipsoralen na dose de 0,4mg/kg de peso tomados uma ou duas horas antes da exposição à radiação. A dose da radiação deve ser iniciada com 1J/cm2 duas a três vezes por semana com pelo menos 48 horas de intervalo.56

É essencial proteger os olhos com lentes que filtram a radiação UVA a partir do momento da ingestão do psoraleno.

O principal efeito colateral dos psoralenos é o eritema produzido pela UVA, que ocorre de 24 a 36 horas depois e pode variar desde um avermelhamento da pele até a formação de bolhas e necrose da pele. Outros efeitos colaterais incluem prurido, náuseas e vômito. O prurido é freqüentemente controlado com emolientes e eventualmente com esteróides tópicos, e as náuseas com o fracionamento da medicação.

As principais contra-indicações para seu uso são: doenças hepáticas e renais, doenças fotossensíveis, catarata, glaucoma e câncer de pele. O risco para carcinoma de pele é, em média, 2,6 vezes superior ao da população, com predomínio nas áreas não fotoexpostas.

Novos tratamentos utilizando 5- metoxipsoralen em vez de 8-metoxipsoralen e fototerapia com UVB de banda estreita têm mostrado bons resultados, com menor fototoxicidade e menos efeitos colaterais.

Terapia tópica

O metoxipsoralen na concentração de 0,1% é o mais freqüente psoraleno utilizado no tratamento do vitiligo.56,57 Deve ser aplicado nas áreas acometidas 30 a 60 minutos antes da exposição à radiação. A dose inicial de UVA deve ser 0,25J/cm2 com aumento de 0,12 a 0,25J/cm2 até que o eritema seja atingido.

A principal complicação dessa terapia é o aparecimento de reações bolhosas fototóxicas nesses pacientes. Para tal, o paciente deve ser bastante esclarecido sobre a importância do uso de fotoprotetores de amplo espectro a partir do momento da utilização do psoraleno.

Terapia combinada

A retirada da epiderme associada à indução de bolhas para introdução do enxerto é bastante usada associada à Puva terapia, assim como os corticóides tópicos usados como terapia adjuvante à Puva.58,59

Aproximadamente 20% dos pacientes alcançam repigmentação bastante significativa, e em torno de 50% têm repigmentação parcial, porém satisfatória. Esses índices são obtidos após número de "sessões" que varia de 100 a 300. Uma regra geral indica que, se não ocorrer sinal relevante de repigmentação após 30 exposições, ela provavelmente não ocorrerá mais.

TERAPIA CIRÚRGICA

Apesar da grande variedade de terapias clínicas existentes para o vitiligo, um grande número de pacientes a elas não responde, talvez porque o método escolhido não foi adequado para induzir a pigmentação ou porque a reserva de melanócitos do folículo local foi depletada, ou ainda porque os melanócitos da borda dessas lesões não foram suficientemente estimulados.47,54 Assim, o enxerto ou transplante de melanócitos pode ser uma alternativa de tratamento para esses casos mediante a deposição de grupamentos de células funcionantes no local afetado.

Essa modalidade terapêutica, entretanto, só é válida para doença estável, que pode ser definida como:

Ausência de área de despigmentação nova ou aumento das lesões atuais por período de dois anos.
Ausência do fenômeno de Koebner durante o mesmo período.
Repigmentação espontânea ao redor ou nas lesões acrômicas.
Teste de microenxerto positivo com halo de repigmentação ao redor de um a 2mm da área transplantada.60

As melhores indicações para o método incluem:

1 - vitiligo unilateral, tanto segmentar quanto focal, estável. Nesse caso um sucesso de 95% pode ser esperado.
2 -
vitiligo bilateral quando estável pode responder em 48% dos pacientes relacionados.
3 -
a seleção do paciente também é extremamente importante para o sucesso da terapêutica.

Procedimentos cirúrgicos são preferíveis após a adolescência em pacientes estáveis emocionalmente e conscientes dos riscos inerentes a qualquer técnica cirúrgica, como repigmentação incompleta ou cicatrizes.61

As contra-indicações absolutas referem-se ao vitiligo em progressão, à tendência à cicatriz queloidiana e à tendência à hiperpigmentação ao mínimo trauma.

MICROPIGMENTAÇÃO

As técnicas de micropigmentação dérmicas permanentes com pigmento de ferro oxidado podem ser utilizadas para cobrir áreas de vitiligo recalcitrantes.62

Trata-se de uma adaptação da técnica de tatuagem definitiva dos olhos, em geral com poucas complicações, entre elas a infecção pelo vírus do herpes simples nos indivíduos predispostos. Em longo prazo, uma possível complicação inclui a koebnerização no local da micropigmentação com posterior aumento da borda da área tratada.

OUTRAS TERAPIAS

Além das terapias convencionais, outras terapias vêm ganhando espaço considerável no tratamento de patologias como o vitiligo. Sabe-se que aproximadamente um terço dos pacientes tratados atinge resultados satisfatórios, e a maioria deles é em longo prazo e relativamente custosa. Assim, as terapias alternativas constituem uma nova opção para esses pacientes e incluem a pseudocatalase, a helioterapia, o UVB, o extrato de placenta humana, o Kuva, a fenilalanina tópica e sistêmica, e os antioxidantes.

Pseudocatalase

Sabe-se atualmente que há uma tendência ao acúmulo de substâncias oxidativas na epiderme de pacientes com vitiligo. Vários estudos têm mostrado dano oxidativo precoce tanto de melanócitos quanto de queratinócitos da pele, caracterizado por degeneração vacuolar e depósito granular tanto da pele normal quanto da lesada.63,64

A descoberta do baixo nivel de catalase na epiderme sã e lesada de pacientes com vitiligo sugeriu maior "estresse" originado a partir do acúmulo de H2O2 epidérmico. Recentemente, Maresca et al.65 também mostraram baixa atividade da catalase nos melanócitos de pacientes com vitiligo. Entretanto, a expressão de RNAm-catalase nos melanócitos e queratinócitos desses pacientes é normal quando comparada à do grupo controle.

Estudo piloto com 33 pacientes com vitiligo (12 homens e 21 mulheres) com idade média de 41 anos e com doença ativa, tratados com pseudocatalase tópica, cálcio e exposição ao UVB, mostrou que o processo de despigmentação estabilizou em todos os pacientes e que os primeiros sinais de repigmentação foram observados após periodo de tratamento que variou de dois a quatro meses na maioria dos pacientes.64

Helioterapia

A helioterapia é a maneira mais simples e antiga de tratar o vitiligo. O modo de ação dessa terapia é desconhecido, mas tem sido demonstrado que a luz estimula a proliferação de melanócitos na pele normal e assim provavelmente o faz na pele lesada. É de fácil aceitação por adultos e crianças, de baixo custo e relativamente segura, pois não há risco significativo de dano actínico e existem poucos casos de câncer de pele relatados em pacientes com vitiligo.66

As áreas lesadas devem ser expostas ao sol até que se atinja um eritema assintomático, e as áreas de pele sã, protegidas com um filtro solar de amplo espectro.

UVB

A radiação ultravioleta B é conhecida como importante fator de estimulação para a síntese de melanina na pele pelo aumento da atividade da tirosinase e do estímulo na proliferação de melanócitos. Com o objetivo de reduzir a ação carcinogênica e o fotoenvelhecimento, alguns estudiosos propuseram utilizar uma banda monocromática de 311nm para tratar psoríase, a princípio com resultados promissores.67

As vantagens da luz monocromática incluem menos dermatites fotoalérgicas, menores fototoxicidade, prurido e xerose, e sessões mais curtas (usualmente inferior a cinco minutos) de exposição à radiação ultravioleta.

Extrato de placenta humana

A melagenina foi primeiramente usada em Cuba em 1970 para o tratamento do vitiligo, psoríase e alopecia. Trata-se de um extrato hidroalcóolico de placenta humana cujo agente ativo é a alfa-fetoproteína produzida a partir dos cotilédones da placenta com 95% de etanol.68,69

O primeiro estudo, com 732 pacientes com vitiligo, mostraram que 84% deles obtiveram repigmentação total. Esses resultados, porém, não puderam ser repetidos, questio nando sua validade científica. Em um segundo estudo, somente 31% de 200 pacientes repigmentaram totalmente. Estudos realizados em outras partes do mundo, como nos Estados Unidos, não puderam confirmar em animais e laboratorialmente os benefícios demonstrados pelos pesquisadores cubanos.

Kellin (Kuva)

Trata-se do extrato de uma planta denominada Ammi visnaga. Estudos recentes têm mostrado que tal substância parece ter estrutura química muito semelhante à dos psoralenos, com propriedades fotobiológicas, fotoquímicas e fototerapêuticas bastante similares às desse grupo. Recomenda-se o uso oral em doses de 50 a 100mg duas horas e meia antes da exposição solar ou à radiação UVA, a partir de 15J/cm2 de energia.70

Fenilalanina tópica e sistêmica

A fenilalanina é um aminoácido essencial natural e precurssor da tirosina que participa da síntese de melanina. Foi proposto para fotoquimioterapia por Cormane et al.,35 que demonstraram densa repigmentação folicular em 26,3% dos pacientes e repigmentação esparsa com a fenilalanina tópica, com UVB ou com 8-MOP. Resultados promissores têm sido mostrados em crianças, porém com algumas recidivas após a suspensão do tratamento, variando de 12% a 64%.71,72

As principais contra-indicações incluem fenilcetonúria, câncer de pele, disfunção hepática ou renal, gravidez, lactação, radioterapia ou exposição ao arsênio.

Antioxidantes

Montes e colaboradores73 investigaram 15 pacientes com vitiligo e observaram redução dos níveis de ácido fólico em 11 pacientes, vitamina B12 em 5 pacientes e ácido ascórbico no plasma de quatro pacientes. Esses pacientes foram tratados com 2mg de ácido fólico e 500mg de vitamina C duas vezes ao dia e com 100mg de vitamina B12 por duas semanas administradas por via intramuscular. O resultado mostrou repigmentação significativa em oito dos 15 pacientes após alguns anos de terapia.

Mais recentemente o ácido fólico e a vitamina B12 têm sido usados associados à exposição solar e à UVB com melhores resultados se usados isoladamente.

As vitaminas C e E são usadas no vitiligo com propriedades antioxidantes com base na teoria de que a formação de radicais livres poderia estar relacionada à despigmentação cutânea. A vitamina C tópica também tem sido usada com objetivo de reduzir o eritema da radiação ultravioleta e para combater os efeitos deletérios da radiação B na imunidade cutânea.75,76

IMUNOMODULADORES

Uma nova perspectiva no tratamento de algumas dermatoses incluindo o vitiligo é o uso de imunomoduladores. Vários estudos já comprovaram sua eficácia no tratamento da dermatite atópica e psoríase, e há grandes perspectivas de sucesso também com o vitiligo.77

Uma das teorias que buscam explicar a causa do vitiligo é a de que ele ocorre por uma agressão auto-imune contra os melanócitos. Assim, o uso de drogas imunomoduladoras e imunossupressoras parece bastante promissor dentro do arsenal de terapias anteriormente discutidas.

A ciclofosfamida foi utilizada por Gokhale78 em 1979 na dose de 100mg/dia em 33 pacientes. Houve melhora de 82% dos pacientes, com repigmentação até de áreas como dorso dos pés, calcanhares e lábios, normalmente de difícil pigmentação. Também o levamisole, droga anti-helmíntica, foi usado, devido a sua atividade imunomoduladora, na dose de 150mg duas vezes consecutivas por semana em 64 pacientes, obtendo bons resultados. Foi efetivo quando usado isoladamente e mais ainda quando associado aos corticosteróides tópicos.77

A nova geração de drogas imunomoduladoras, como o imiquimod, o tacrolimus e o pimecrolimus, já se mostrara eficaz em dois estudos apresentados no último encontro da academia americana de dermatologia em 2002. Foram apresentados dois pôsteres do uso do tacrolimus em pacientes portadores de vitiligo. Pearl E. Grimes et al.79 mostraram cinco pacientes tratados com tacrolimus (quatro deles com a concentração 0,03%, e um com 0,1%) com resultados promissores. Um deles obteve repigmentação total das lesões, três obtiveram de 50 a 75% de repigmentação, e um, 25 a 50% de repigmentação. Em outro estudo preliminar, Emil A. Tanghetti80 mostrou cinco casos de vitiligo tratados com tacrolimus 0,1% por seis semanas com repigmentação parcial em todos os casos.

Apesar da pouca literatura científica ainda disponível, os imunomoduladores parecem constituir uma importante arma terapêutica que tende a evoluir à medida que se conhece mais sobre a fisiopatologia da doença.

DESPIGMENTAÇÃO

Existem duas maneiras de tratar o paciente com vitiligo. A melhor delas é restaurar os melanócitos "perdidos" com técnicas que estimulem os melanócitos locais e vizinhos; entretanto, isso nem sempre é possível, pois existem regiões em que não há reserva dessas células, como as áreas de pele glabra. Assim, essa constitui uma segunda linha de tratamento em que os melanócitos sadios são destruídos com a aplicação de um produto químico, o monobenzil éter de hidroquinona.

Trata-se de uma técnica simples, mas que requer a utilização do produto por longos períodos.

A principal indicação é para adultos com mais de 50% de superfície corporal acometida e, sobretudo, capazes de reconhecer que esse processo irá alterar bastante sua fisionomia e exigirá cuidados especiais com o sol por toda a vida.

CONCLUSÃO

O vitiligo é uma desordem cutânea adquirida, idiopática, caracterizada por máculas acrômicas em qualquer parte da pele e/ou mucosas. A etiopatogenia é desconhecida, porém das teorias propostas os mecanismos imunes merecem destaque principalmente na forma vulgar da doença, sendo freqüentemente observada a associação de vitiligo com doenças auto-imunes, como as tireoidites. Alguns fatores precipitantes são o estresse, a exposição solar intensa, traumas físicos e a exposição a algumas substâncias como a borracha e derivados fenólicos. A presença ou não de melanócitos na pele lesada permanece controversa; acredita-se que eles estejam presentes, porém menores e menos ativos em relação à pele normal. Novas drogas têm surgido, como os imunomoduladores tópicos que, aliados às terapias convencionais e à boa relação médico/paciente, têm permitido grandes sucessos na terapêutica dessa doença.

Denise Steiner

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Fonte: Anais Brasileiros de Dermatologia

Vitiligo

O que é vitiligo?

Vitiligo é uma condicão em que as células pigmentares são destruídas, resultando em manchas brancas de formato irregular.

Qualquer área do corpo pode ser afetada.

Áreas comumente afetadas são regiões expostas ao Sol (face, pescoco,olhos, narinas), pregas (axilas, virilhas), mamilos, genitália, locais de lesão (cortes, excoriacões, queimaduras), ao redor de sinais pigmentados, cabelos (o cabelo torna-se branco precocemente, no couro cabeludo ou no corpo), e na retina.

Com que freqüência acontece? Há tendência familiar?

O vitiligo afeta pelo menos 1% da populacão, e ocorre em todas as raças. Em metade dos pacientes acometidos, a perda de pigmento ocorre antes da idade de 20 anos. Em 1/5, há outros membros da família acometidos.

Há alguma outra manifestacão desta doença?

A maior parte dos pacientes com vitiligo possui ótima saúde geral. Porém estes pacientes possuem um risco aumentado de apresentar outras doenças autoimunes, como doencas da tireoide, anemia perniciosa (deficiência de B12), doença de Addison (doença da glândula adrenal), e alopécia areata (placas ovais de queda de cabelo).

O que causa esta condicão?

A melanina é o pigmento que determina a cor da pele, cabelo e olhos. É produzida em células chamadas melanócitos. Se os melanócitos não podem produzir melanina, ou se seu número está reduzido, a cor da pele vai se tornar progressivamente mais clara.

A causa do vitiligo não é conhecida. Algumas vezes esta doença se segue à lesão física como uma queimadura solar, ou estresse emocional.

Há 3 teorias principais para porquê ocorre o vitiligo:

As células pigmentares são lesadas por células nervosas
Reacão imunológica autoimune contra as células pigmentares (o corpo destruiria o seu próprio tecido, que é percebido como estranho)
Teoria autotóxica - as células pigmentares são auto-destrutivas

Como evolui esta doença?

A gravidade do vitiligo varia de um indivíduo para outro. Pessoas de pele clara normalmente percebem a perda de pigmento durante o verão, conforme o contraste entre a pele afetada e a pele bronzeada torna-se mais distinto. As pessoas de pele escura podem observar o início de vitiligo em qualquer momento. Em um caso grave o pigmento pode ser perdido em todo corpo. Os olhos não mudam de cor. Não há como prever a quantidade de pigmento que um indivíduo pode perder.

O grau de perda de pigmento pode variar: dentro de cada placa de vitiligo pode haver tons diferentes de castanho. Uma borda de pele mais escura pode circundar uma área de pele clara. O vitiligo se inicia freqüentemente com uma perda rápida de pigmento, que pode se seguir por um longo período em que a cor da pele não se modifica. Depois, a perda de pigmento pode se reiniciar. A perda de pigmento pode continuar até que, por razões desconhecidas, o processo se interrompe. Ciclos de perda de pigmento, seguidos por períodos de estabilidade podem continuar indefinidamente.

Vitiligo
Vitiligo

Vitiligo
Vitiligo

Quais os cuidados com a pele despigmentada?

A pele branca necessita de protecão solar, pois pode apenas se queimar, não tendo capacidade de se bronzear. A pele normal também deve ser protegida para evitar a queimadura solar, que além de gerar o câncer de pele pode levar ao surgimento de novas lesões de vitiligo. O bronzeamento da pele também aumenta o contraste entre a pele normal e a pele afetada pelo vitiligo.

Então, o paciente com vitiligo deve usar roupas que protejam as regiões afetadas, permanecer longe do Sol, usar filtros solares.

Produtos cosméticos podem ser usados para disfarçar o vitiligo, com bons resultados.

Quais os tratamentos disponíveis?

Nenhum dos tratamentos disponíveis hoje em dia é capaz de resultados muito satisfatórios.

Cremes com corticóide: Um creme com um corticóide potente pode reverter o processo, se aplicado nas áreas afetadas, por algumas semanas nos estágios iniciais.

PUVA: Esta forma de tratamento pela luz requer que o paciente tome um Psoraleno e então se exponha à luz ultravioleta (UVA). Repigmentacão gradual, mas parcial pode ocorrer. As mãos e os pés respondem mal, face e troncos dão um resultado melhor. Quando o tratamento é interrompido, uma parte deste pigmento desaparece novamente. A PUVA é realizada em menos que 5 minutos, duas vezes por semana, e pode ser continuada por 2 anos. A PUVA não é adequada para crianças ou pessoas de pele muito clara. A perda de pigmento deve estar presente por menos que 5 anos.

Se uma pessoa de pele escura tem vitiligo afetando uma grande parte das áreas expostas, esta pessoa pode optar por realizar uma despigmentacão total. Um creme contendo o monobenzil éter de hidroquinona é aplicado na pele. Este faz com que a pele perca todo o seu pigmento. O seu efeito costuma ser permanente.

Fonte: www.derme.org

Vitiligo

Vitiligo
Vitiligo

O vitiligo é um distúrbio intrigante, caracterizado pelo desaparecimento de melanócitos foliculares e/ou epidérmicos por mecanismos desconhecidos. A hipótese de um mecanismo auto-imune é a mais prevalente e popular, e a ocorrência de vitiligo em animais e pacientes que receberam vacinas de melanoma suporta fortemente esta teoria.

Assim, com base nos avanços mais recentes, as novas estratégias são direcionadas ao sistema imunológico. Resultados promissores foram alcançados com o uso de imunomoduladores tópicos (Tacrolimus) e terapias UVB (Excimer laser), que sabidamente promovem a apoptose de células T.

Outras hipóteses sugerem que o vitiligo possa ser devido:

1. À deficiência de um fator de crescimento melanocítico não identificado,
2.
Um defeito intrínseco da estrutura e função do retículo endoplasmático rugoso em melanócitos de vitiligo,
3.
Anormalidades em um suposto receptor de melatonina ou melanócitos,
4.
Uma quebra da defesa contra radicais livres na epiderme,
5.
Um déficit na produção de biopterina que possa levar à biossíntese desregulada de catecolaminas,
6.
Uma perda de melanócitos devida a melanocitorragia,
7.
Uma desregulação da apoptose melanocítica, e
8.
Uma infecção viral (Citomegalovirus - CMV).

Nenhuma das hipóteses foi comprovada. A questão permanece se o vitiligo constitui uma síndrome ou uma doença isolada. Com base nos dados disponíveis, é provável que o vitiligo em seres humanos represente diversos mecanismos fisiopatológicos, ou seja, uma série de doenças diferentes.

Fonte: www.unifesp.br

Vitiligo

Vitiligo
Vitiligo

O que é vitiligo?

O vitiligo apresenta-se como áreas de manchas brancas (leitosas) na pele, mucosas e às vezes causando embranquecimento do cabelo, consideradas acrômicas, ou seja, desprovidas totalmente de pigmento de melanina, para podermos diferenciar de outras lesões (doenças ou lesões causadas por sol) que apresentam manchas hipocrômicas, ou seja, com pouco pigmento melânico.

Na maioria das vezes essa diferenciação de acromia ou hipocromia pode ser detectada a olho nu por um dermatologista experiente, mas, se houver dúvidas, deve ser realizado um exame com lâmpada de Wood ou até mesmo uma biópsia da pele e um exame anatomopatológico para detectar, no caso do vitiligo, um total desaparecimento dos melanócitos (células que produzem melanina e que pigmentam nossa pele e servem como defesa contra os raios ultravioleta).

Qual é a causa do vitiligo?

O vitiligo é considerado uma doença complexa, poligênica, ou seja, vários genes contribuem para o desencadeamento do vitiligo, já tendo sido identificados alguns genes implicados na patogênese.

Pacientes com vitiligo apresentam frequentemente doenças autoimunes associadas e também o vitiligo responde a tratamento com imunossupressores, desse modo, a principal teoria do vitiligo tem sido considerada como um ataque autoimune contra os melanócitos. Mas só isso não explica o aparecimento do vitiligo, porque muitos pacientes e parentes próximos não apresentam doenças autoimunes.

Além disso, já foram detectadas outras possíveis alterações que poderiam estar implicadas na patogênese do vitiligo, com destaque para uma fragilidade da ligação dos melanócitos, tanto com as células vizinhas, os queratinócitos, quanto em relação à adesão da parte inferior do melanócito com a lâmina basal da epiderme.

O que acontece com quem tem vitiligo?

Os pacientes podem apresentar desde uma despigmentação localizada até uma despigmentação total da pele (vitiligo universal). Existe também outro tipo de vitiligo, o segmentar, que se inicia mais frequentemente em pacientes muito jovens, com localização em um só lado do corpo e distribuição em um ou mais mais dermátomos, ou seja, áreas da pele inervadas por determinados nervos. Este tipo de vitiligo tem características muito diversas do vitiligo vulgar e talvez, com o aprofundamento dos estudos genéticos, no futuro seja considerada outra doença.

Vitiligo é uma doença que causa dores?

Não, mas quando está no começo alguns pacientes sentem prurido (coceira) em algumas lesões. Como também existem melanócitos nos aparelhos auditivo e ocular, alguns pacientes podem apresentar perda de audição e inflamação nos olhos.

Como é feito o tratamento?

O tratamento é feito com fototerapia, tanto UVA (neste caso o paciente deve ingerir antes das sessões um remédio da classe dos psoralênicos), quanto Narrow-band UVB, em que não é preciso tomar remédio antes. Em casos mais leves podem ser utilizados corticoides tópicos. Um outro tratamento tópico à base de tacrolimus ou pimecrolimus vem tendo resultados satisfatórios em alguns estudos, mas esse tratamento é considerado ainda off label, ou seja, não há indicação em bula.

É possível a prevenção?

Ainda não existem medidas preventivas para evitar o desencadeamento do vitiligo.

O vitiligo mexe com o lado psicológico do portador da doença?

Sem dúvida, muitos pacientes apresentam diminuição da autoestima, dificuldade de relacionamentos e depressão, entre outras alterações psíquicas.

Caio Castro

Fonte: idmed.uol.com.br

Vitiligo

O que é

O Vitiligo é caracterizado pelo aparecimento de manchas brancas na pele, resultante de defeito de funcionamento da célula que produz a melanina.

Geralmente é simétrica, afetando as mesmas áreas dos dois lados do corpo, a face, os lábios , as mãos, braços, pernas e áreas genitais são as mais afetadas. Não há contágio.

Mais da metade dos casos aparece até os 20 anos de idade e cerca de 20% dos indivíduos acometidos tem casos familiares.

Qual a causa?

Existem teorias para o aparecimento do vitiligo:

Substâncias tóxicas do próprio organismo agredindo o melanócito
Defeito genético que torna o melanócito mais frágil
O próprio sistema de defesa do organismo destruiria os melanócitos , por reconhecer a melanina como um agente estranho
O melanócito se auto - destruiria, por produzir melanina com defeito.

Como ele se desenvolve?

A severidade e número das manchas, varia de pessoa para pessoa. Deve-se evitar máximo traumatismos, mesmo os mais leves, em placas de vitiligo. No verão parece que as manchas pioram (as áreas sem vitigílio bronzeiam com o sol). Não há como afirmar qual o número de lesões que o indivíduo desenvolverá.

Como se trata o vitiligo?

Com um bom número de casos ( cerca de 30%) se resolve automaticamente, às vezes é melhor não tratar. Boa medida é evitar bronzeamento, para que as placas não fiquem mais salientes.

O uso de cosméticos ou de micropgmentação para completar pequenas lesões é indicado. Se essas medidas não são suficientes, o médico dermatologista pode utilizar-se de mais de uma série de medicamentos.

Cremes com corticóides, banhos de luzes associados com medicação via oral (PUVA) que se atinge cerca de 50/70% de cura (excetuando mãos e pés, que respondem menos).

Método recente, de excelente resultado num grande número de casos, é o microenxerto de melanócitos.

Em crianças, não se opta por tratamentos agressivos, mas sim o uso de filtros solares e cosméticos camuflados , ou corticóides tópicos. Não se recomenda o método PUVA antes dos 12 anos de idade.

Vitiligo tem cura?

Com os tratamentos já existentes, e pesquisas em estágio avançado, aumentam cada vez mais o número de casos curáveis, apesar da causa básica ainda não ter sido descoberta.

Fonte: www.dermanet.com.br

Vitiligo

Devido às implicações de natureza estética e emocional, é a mais importante das afecções discrômicas.

A cor da pele resulta da combinação de 3 fatores:

Hemoglobina
Carotenóides
Melanina

O papel predominante cabe à melanina, que é o pigmento específico da pele.

As diversas tonalidades raciais ou individuais da pele são devidas à diferenças quantitativas do pigmento melânico.

A esses fatores somam-se outros:

Exógenos: conforme a maior ou menor exposição ao sol, e
Endógenos:
vasculares, metabólicos, hormonais.

Devido a todos esses fatores, a cor da pele pode apresentar grande número de alterações, de acordo com os múltiplos mecanismos patológicos.

Quando apenas a cor da pele se modifica, chamamos de mancha.

Manchas: hipocromias ou anacromias

Quando a variação se faz para menos. A mancha é mais clara do que a pele normal, ou há desaparecimento total da coloração.

Sendo o pigmento da pele o fator mais importante na determinação de sua cor, para o vitiligo se usa também outros sinônimos como: hipomelanose, amelanose e leucodermia.

Ocorrência

O vitiligo afeta 1% da população. Em 30% dos casos, há ocorrência familiar.
Trata-se de uma dermatose cuja natureza ainda é desconhecida.
Eventualmente, pode surgir após queimadura de sol, ou em função de algum trauma sofrido.
Não tem predisposção quanto à raça ou cor, podendo ocorrer em ambos os sexos.

Manifestações clínicas

O início da doença é geralmente lento, insidioso, surgindo uma ou mais manchas hipocrômicas que evoluem para acrômicas, de tonalidade branco-leitosa, geralmente com bordas hiperpigmentadas, não pruriginosas.

Em alguns casos, as lesões permanecem em pequeno número; em outros, tendem a disseminar-se, às vezes, confluindo entre si e deixando extensas áreas acrômicas.

Há tendência à destruição simétrica e algumas localizações são nitidamente preferenciais, como os maleolares, punhos, face antero-lateral das pernas, dorso das mãos, dedos, axilas, pescoço e genitália. É raro nas palmas e plantas.

Também localiza-se freqüentemente em região perioral (em torno da boca), ou periorsitária, podendo atingir as células pigmentares dos olhos.

A evolução do vitiligo é imprevisível. Pode ocorrer repigmentação espontânea.

Diagnóstico

O diagnóstico de vitiligo não oferece maiores dificuldades.
As manchas têm aspecto característico e a ausência de manifestações subjetivas e de qualquer outra sintomatologia cutânea ou sistêmica facilita o diagnóstico.
Quando o vitiligo se manifesta em áreas pilosas, ocorre a descoloração dos pêlos.

Tratamento

Fotoproteção: importante porque as lesões de vitiligo queimam-se facilmente pela posição solar. As margens da lesão se pigmentam, tornando ainda maior o contraste. Além disso, a queimadura solar pode aumentar ou desencadear novas lesões.
Corticóides
Psoralênicos
Pseudocatalese
Despigmentação: quando o vitiligo atinge uma área superior a 50%.
Mini-enxerto
Betacaroteno

Camuflagem – Produtos cosméticos.

Fonte: www.biomodulacaocorporal.com.br

Vitiligo

Vitiligo
Vitiligo

Desordem melanocitopênica comum, adquirida, algumas vezes familiar, com despigmentação focal da pele, ocorrendo como conseqüência da destruição dos melanócitos.

Estima-se que cerca de 1% da população mundial á afetada pela doença. Vitiligo pode iniciar em qualquer idade, mas em 50% dos casos se desenvolve antes dos 20 anos.

É caracterizado por lesões despigmentadas bem demarcadas com tamanho e forma variáveis que são geralmente notadas em áreas da pele expostas ao sol, e possuem tendência em se expandir com o tempo.

Várias desordens ocorrem em associação com o vitiligo, incluindo doença tireoideana, anemia perniciosa, hipoparatireoidismo, doença de Addison, nevo Halo e diabetes mellitus

Fonte: dermis.multimedica.de

Vitiligo

O que é

É uma doença caracterizada pela despigmentação da pele, formando manchas acrômicas de bordas bem delimitadas e crescimento centrífugo.

Também é possível que haja despigmentação do cabelo. É freqüente em 1% da população e, em 30% dos casos, há ocorrência familiar. O diagnóstico em doentes com patologias oculares é significantemente maior que na população em geral. Eventualmente, o vitiligo surge após traumas ou queimaduras solares.

Como se adquire?

A causa não está esclarecida, mas há três teorias para explicar a destruição dos melanócitos:

Teoria Imunológica:

Admite que o vitiligo é uma doença auto-imune pela formação de anticorpos antimelanócitos. É associada a doenças imunológicas, tais como diabetes, anemia perniciosa, lúpus, esclerose, síndrome de Down, tireoidite de Hashimoto, entre outras.

Teoria Cititóxica:

É possível que os metabólitos intermediários - dopaquinona e indóis - formados durante a síntese da melanina, possam destruir as células melanocíticas.

Teoria Neural:

Um mediador neuroquímico causaria destruição de melanócitos ou inibiria a produção de melanina..

O que se sente?

Não há descrição de sintomas. A maioria dos pacientes procura o médico pelo transtorno estético que a doença ocasiona, embora há quem consulte em virtude das queimaduras solares nas áreas manifestadas.

No início surgem manchas hipocrômicas, depois acrômicas de limites nítidos, geralmente com bordas hiperpigmentadas, com forma e extensão variáveis.

Há tendência à distribuição simétrica.

As áreas mais comumente afetadas são: punhos, dorso das mãos, dedos, axilas, pescoço, genitália, ao redor da boca, olhos, cotovelos, joelhos, virilha e antebraços. É raro acometer nas palmas das mãos e plantas dos pés.

O vitiligo comumente trás disfunção emocional, tornando necessário o tratamento psicológico.

Como o médico faz o diagnóstico?

O diagnóstico, em geral, não apresenta dificuldades. O exame do paciente com lâmpada de Wood pode ser de grande utilidade para detectar manchas iniciais. A biopsia (exame de pele) dificilmente é necessária para o diagnóstico diferencial.

A evolução do vitiligo é imprevisível, não havendo critério clínico ou laboratorial que oriente a prognose. A repigmentação espontânea não é rara.

Como se trata?

Para o vitiligo universal, com poucas áreas de pele normal (superior a 50% da superfície cutânea), pode ser proposta a despigmentação das áreas restantes de pele normal. Para pacientes com lesões pequenas, em número reduzido e nas fases iniciais da doença, pode ser proposto tratamento tópico. Nas crianças o resultado costuma ser favorável.

Em áreas crômicas localizadas, estando o quadro evolutivo estacionado, têm sido feito minienxertos com resultados estéticos relativamente satisfatórios. A ingestão de alimentos com carotenos ou administração de betacarotenos origina uma cor amarelada na pele, que tem alguma ação protetora e efeito cosmético.

O uso de filtro solar adequado na pele despigmentada é fundamental para proteger de queimaduras e do dano solar a longo prazo. As lesões de vitiligo queimam-se facilmente e as margens pigmentam-se, tornando maior o contraste. Além disso, a queimadura solar pode aumentar ou desencadear novas lesões.

Outro método terapêutico eficaz no vitiligo é a fotoquimioterapia, que é o emprego sistêmico ou tópico de substâncias fotossensibilizantes, seguidas da exposição à radiação ultravioleta. A modalidade mais conhecida e estudada é o método PUVA (?P? = psoraleno, substância química fotossensibilizante, e ?UVA? = ultravioleta).

Como se previne?

Não existe método de prevenção para a doença ou para sua progressão.

Fonte: www.medicosdeportugal.iol.pt

Vitiligo

O vitiligo é uma doença caracterizada pela presença de manchas brancas bem delimitadas com distribuição preferencial na face, mãos e região ano-genital.

Nalgumas etnias (raças), existe um forte estigma social associado à doença, com consequente marginalização dos indivíduos afetados. Esta doença é sempre de tratamento difícil e a terapêutica adequada é escolhida em função do quadro clínico.

O que é

O vitiligo consiste numa forma específica de leucodermia adquirida de causa desconhecida, em que foram excluídas as outras causas.

É uma doença caracterizada por lesões cutâneas de hipopigmentação, ou seja, manchas brancas na pele com uma distribuição característica. Existe um forte estigma social associado à doença nalgumas populações, nomeadamente na raça negra e na Índia, em que os doentes com vitiligo são frequentemente marginalizados.

Vitiligo
Vitiligo

Quais as causas

O vitiligo é uma doença de causa desconhecida, mas existe uma história familiar da doença em 30% dos doentes.

A ausência parcial, ou total, dos melanócitos (células produtoras de melanina) funcionantes constitui a anomalia estrutural primária.

Apesar de existir ainda alguma controvérsia no seio da comunidade científica, pensa-se atualmente que o mecanismo de destruição dos melanócitos seja de natureza auto-imune (resultante de uma perturbação no sistema de defesa imunitária do organismo).

De fato, existem várias doenças auto-imunes que por vezes se manifestam em doentes com vitiligo, com é o caso da tiroidite, insuficiência da glândula supra-renal e anemia perniciosa.

Quais os sintomas

O vitiligo manifesta-se por lesões cutâneas de hipopigmentação melânica, bem delimitadas, com tendência para a simetria, rodeadas frequentemente por hiperpigmentação. As manchas brancas localizam-se preferencialmente na face, mãos e região anogenital, mas podem estar localizadas em outras áreas do corpo, como no tronco.

Por vezes, acompanham-se de despigmentação do sistema piloso, com presença de cabelos ou pelos brancos na zona das manchas. As mucosas (por exemplo: gengivas) raramente possuem lesões.O vitiligo pode ainda afetar os olhos, provocando irite (inflamação da íris), frequentemente assintomática, em 10% dos doentes e alterações da retina em mais de 30% dos doentes. Podem estar presentes outros sintomas, sobretudo em indivíduos em que o vitiligo está associado a outra doença auto-imune.

Como se diagnostica

O diagnóstico do vitiligo é essencialmente clínico, pois as manchas de hipopigmentação têm geralmente uma localização e distribuição características. A biópsia cutânea revela ausência completa de melanócitos nas zonas afetadas, excepto nos bordos da lesão, e o exame com lâmpada de Wood é fundamental nos indivíduos de raça branca, para detecção das áreas de vitiligo.

As análises sanguíneas deverão incluir um estudo imunológico que poderá revelar a presença de outra doença auto-imune associada, como é o caso do lupus eritematoso sistémico e da doença de Addison.

Como se desenvolve

As manchas de vitiligo desenvolvem-se gradualmente ao longo da vida, com maior incidência na meia idade. Na maioria dos casos, sem terapêutica as lesões permanecem para sempre, registando-se repigmentação limitada e espontânea de algumas em cerca de 30% dos doentes. Com terapêutica adequada, a doença poderá ter uma melhor evolução através da tentativa de uniformização da coloração da pele.

Existem alguns fatores que podem precipitar o aparecimento das manchas, como traumatismos prévios (por exemplo: cortes), cicatrizes cirúrgicas e, sobretudo, é frequentemente mencionado pelos doentes uma associação a alturas de maior stress emocional (por exemplo: doença de familiar ou problemas financeiros). As lesões acentuam-se nos locais submetidos a pressão e atrito, nomeadamente o causado por peças de vestuário como o cinto, e são mais notórias quando existe uma maior exposição solar.

Formas de tratamento

O tratamento do vitiligo é sempre difícil e a terapêutica adequada é escolhida em função da localização e extensão das lesões, da duração e ainda do tipo de comportamento e reação face à doença.Caso a(s) área(s) de despigmentação seja(m) muito extensa(s), opta-se frequentemente por despigmentar a área de pele sã, de forma a uniformizar a coloração geral - para tal pode utilizar-se o creme de hidroquinona.

Pelo contrário, quando as manchas brancas são de dimensões pequenas ou médias, opta-se pela repigmentação. O método mais utilizado é o uso de psoralenos, por via geral ou tópica, cuja função é alterar o limiar de sensibilidade da pele à luz, sendo aumentado gradualmente o tempo de exposição diário até ao aparecimento de vermelhidão.

Este tratamento é prolongado, oscilando entre algumas semanas e seis meses. Por vezes, a tonalidade da pele repigmentada fica irregular, sobretudo a nível da face. Nalguns doentes, tem resultados favoráveis o método PUVA, em que o doente é irradiado com luz ultravioleta.

A corticoterapia de aplicação tópica ou sistémica permite também, ocasionalmente, bons resultados. No entanto, devem ponderar-se os efeitos colaterais desta medicação.

Nalguns países existem centros de referência especializados no tratamento de vitiligo, sendo usados diferentes métodos, com particular destaque para os de fototerapia. A maquilhagem tem sido também utilizada por alguns doentes, de forma a mascarar áreas de vitiligo que não cedem à terapêutica.

Formas de prevenção

Tal como acontece com a maioria das doenças de causa desconhecida, não existem formas de prevenção do vitiligo. Dado que existe história familiar em 30% dos casos, os familiares de indivíduos afetados poderão realizar uma vigilância periódica da pele e recorrer ao médico caso surjam lesões de hipopigmentação, de forma a detectar a doença precocemente, permitindo iniciar desde logo a terapêutica.

Em doentes com diagnóstico de vitiligo, deverão evitar-se os fatores que podem precipitar o aparecimento de novas manchas ou acentuar as já existentes, nomeadamente evitar o uso de vestuário apertado, ou que provoque atrito ou pressão sobre a pele, e diminuir a exposição solar, assim como adquirir conhecimentos para lidar com o stress.

Doenças comuns como diferenciar

As lesões cutâneas de vitiligo devem diferenciar-se cuidadosamente das despigmentações que surgem noutras dermatoses, como é o caso da leucodermia química, pitiríase alba, psoríase, pitiríase versicolor e outras micoses superficiais, pitiríase rosada, herpes, urticária, esclerodermia, epidermólise bolhosa distrófica, algumas neoplasias, sífilis e lepra.

Deve proceder-se a uma diferenciação em termos clínicos, não só através da observação do doente na sua totalidade (com particular atenção ao aspecto das lesões, sua localização e forma de distribuição na pele), como também através da colheita de alguns dados relevantes através do diálogo com o doente (por exemplo: exposição a determinados agentes tóxicos e presença de fatores de risco/predisposição para determinadas doenças). Consoante o quadro clínico, devem ainda ser realizados determinados exames complementares e análises.

Outras designações

Leucodermia - apesar do vitiligo ser apenas um dos tipos de leucodermia, por vezes é utilizada esta expressão para denominar o vitiligo.

Quando consultar o médico especialista

Se constatar manchas de hipopigmentação na pele deve dirigir-se ao seu médico assistente e/ou médico dermatologista. O tratamento do vitiligo deve ser efetuado preferencialmente por um dermatologista, dada a especificidade e risco de toxicidade das opções terapêuticas, sobretudo se utilizadas em conjunto. No caso de já ter sido diagnosticado vitiligo, o doente deve recorrer ao médico caso surjam novas lesões, além de manter uma vigilância periódica quando a doença está estabilizada.

Pessoas mais predispostas

Apesar de aparentemente a prevalência do vitiligo ser mais elevada na raça negra, por ser mais facilmente visível e desfigurante do ponto de vista estético, na realidade atinge as diversas raças com a mesma frequência.

Pelo mesmo motivo, existe uma distribuição geográfica preferencial nos países de clima temperado, dado que a maior exposição solar torna as manchas brancas mais visíveis.O vitiligo surge em qualquer idade, com um pico de incidência entre os 10 e os 30 anos, e os fototipos de pele mais afetados são o IV, V e VI (indivíduos que se bronzeiam com mais facilidade).

Existe uma maior prevalência de casos no grupo de doentes com patologia auto-imune do que na população em geral. Tal poderá dever-se à provável natureza imunológica do mecanismo de destruição de melanócitos implicado no vitiligo.

Outros Aspectos

Apesar de aparentemente a prevalência do vitiligo ser mais elevada na raça negra, por ser mais facilmente visível e desfigurante do ponto de vista estético, na realidade atinge as diversas raças com a mesma frequência.

Pelo mesmo motivo, existe uma distribuição geográfica preferencial nos países de clima temperado, dado que a maior exposição solar torna as manchas brancas mais visíveis.O vitiligo surge em qualquer idade, com um pico de incidência entre os 10 e os 30 anos, e os fototipos de pele mais afetados são o IV, V e VI (indivíduos que se bronzeiam com mais facilidade).

Existe uma maior prevalência de casos no grupo de doentes com patologia auto-imune do que na população em geral. Tal poderá dever-se à provável natureza imunológica do mecanismo de destruição de melanócitos implicado no vitiligo.

Fonte: www.millenniumbcp.pt

Vitiligo

Vitiligo: problema que pode ser contornado 

O vitiligo pode ser definido como uma alteração de pele caracterizada por manchas completamente brancas, de vários tamanhos, que podem se localizar em qualquer parte do corpo, inclusive nas mucosas e nos cabelos, causando sérios problemas relacionados ao convívio social e a auto-estima.

Vale destacar que as manchas de vitiligo não doem, não coçam e, não incomodam o paciente não apresentando, portanto, nenhum sintoma. Além disso, pode-se afirmar também que o vitiligo não compromete qualquer órgão interno.

Contudo, até hoje, não se sabe ao certo quais são as causas do vitiligo e, justamente por isso, há uma grande dificuldade para os médicos saberem qual é o tratamento considerado o ideal, o mais apropriado e que responda de forma totalmente eficaz.

“Na realidade, existem várias informações para explicar o aparecimento do vitiligo, mas a principal informação ainda é desconhecida. É como se tivéssemos um quebra-cabeça e faltassem algumas peças que fariam a ligação de tudo”, informa Denise Steiner, dermatologista, que há alguns anos vem se dedicando ao estudo desse tema.

Um dado muito importante em relação ao vitiligo é que não se deve pensar nessa alteração de pele como sendo algo incurável. “Isso não é verdade pois se tratarmos o problema temos condições de melhorá-lo, de controlá-lo, e até de curar o paciente, fazendo com que as manchas desapareçam totalmente”, complementa Dra. Denise.

A grande dificuldade com relação ao vitiligo é que mesmo com a situação contornada existe a possibilidade do paciente voltar a ter o problema, uma vez que ele já apresenta uma predisposição.

Tratamento: o quanto antes, melhor

Um dos aspectos relacionados a esse assunto é que a pessoa que apresentar esse tipo de alteração de pele tem que procurar ajuda médica logo no início, para começar o tratamento o quanto antes, evitando que as manchas fiquem resistentes. Em se tratando de vitiligo a dificuldade é proporcional ao tempo, ou seja, quanto mais tempo o paciente demorar para procurar ajuda médica, mais tempo o problema vai persistir.

Outro ponto relevante e que deve ser ressaltado é que existem dois tipos de vitiligo: o segmentar e o vulgar. O vitiligo segmentar é a forma mais simples desse tipo de alteração de pele e caracteriza-se pelo aparecimento repentino de uma mancha que cresce num determinado período e depois estaciona.

Outra característica desse tipo de vitiligo é que ele aparece de um lado só do corpo e costuma também acompanhar o trajeto de um nervo. Nesse caso ele não responde muito bem ao tratamento convencional, sendo mais indicado o procedimento cirúrgico que consiste em trazer uma célula normal para o local onde se encontra o vitiligo.

Já o vitiligo vulgar tem como principal característica o fato de aparecer em surtos. Ele aparece, surgem algumas manchas e, depois, o processo pára. Passado algum tempo surge de novo e vai aumentando cada vez mais.

“Esse tipo de vitiligo tem como característica marcante o fato de ser simétrico e evoluir em surtos e, se surgir de um lado, há grandes chances de aparecer do outro, além de estar relacionado com as doenças auto-imunes”, complementa Dra. Denise.

Como exemplo de doenças auto-imunes podemos citar o lúpus eritematoso e as tireoidites. Essas são doenças onde não se sabe exatamente porque mas, o organismo cria anticorpos contra a estrutura dele próprio.

Existe ainda a associação do vitiligo vulgar com um outro tipo de problema chamado nevo-halo. Trata-se de outra alteração de pele que aparece sob a forma de uma pinta escura e, de repente, ao redor dela vai surgindo uma mancha branca que vai evoluindo até que o nevo some ficando apenas a mancha branca.

Um alento para as pessoas que padecem desse tipo de vitiligo é que ele responde bem ao tratamento convencional embora exista o problema dele aparecer em surtos. Esses surtos parecem estar ligados a problemas emocionais e a situações mais estressantes, que possam ocorrer na vida das pessoas, tais como, perda do emprego, morte de alguém querido. Muitas vezes, o problema está contornado daí o paciente passa por um trauma psicológico e as manchas tendem a voltar e aumentar progressivamente. É por isso que no caso de vitiligo vulgar o procedimento cirúrgico não é aconselhável.

Ainda com relação ao tipo de tratamento indicado para o vitiligo vale explicar que não existe um tratamento definido e cada caso será analisado individualmente.

Embora seja importante destacar que em todos os casos, de uma maneira geral, deve haver um bom entendimento entre médico e paciente sendo o aspecto psicológico de suma importância. Aliás, se o doente puder fazer um acompanhamento psicológico, isso irá ajudar muito para o bom resultado do tratamento.

Além disso o médico pode adotar medidas como a prescrição de vitaminas que sejam anti-oxidantes (vitamina C, por exemplo), que combinados a outros fatores como ácido fólico e vitamina B12, podem ajudar significativamente na fabricação de melanina.

“Quando o vitiligo está aumentando muito o mais importante é fazer o processo parar e, para isso, pode-se fazer uso de corticóides”, explica a Dra. Denise. Essa substância vai ser dada ao paciente para neutralizar os efeitos dos anticorpos.

Uma luz no fim do túnel

Uma novidade importante relacionada ao vitiligo é um produto à base de um imuno-modulador - substância que mexe com a imunologia da pessoa - deixando-a mais resistente ao aparecimento das manchas.

Trata-se do Imiquimod (substância ativa) que já existe no mercado para outras finalidades e que agora começa a apresentar resultados positivos em relação ao vitiligo. É uma idéia nova que permite agir na parte imunológica da pessoa sem precisar utilizar o corticóide.

Outro aspecto que deve ser mencionado, no que se refere ao tratamento, está relacionado à estimulação dos locais que estão brancos para que eles voltem a produzir pigmentos. Isso poderá ser feito de várias maneiras sendo que a mais comum é utilizar um grupo de medicamentos chamados psolarênicos + luz ultra-violeta A. Esse procedimento estimula os melanócitos e por isso, quanto menor a mancha mais favorável será o resultado.

Vale destacar que qualquer tipo de tratamento aqui citado deve ser prescrito e acompanhado pelo médico. Existem ainda os tratamentos à base de aminoácidos fenilalanina que também são combinados com a aplicação de luz e aqueles que estão em fase de desenvolvimento, com cremes anti-oxidantes que podem pigmentar a pele.

Há ainda os procedimentos cirúrgicos, cada vez mais em evidência, e que podem ser feitos de diferentes maneiras, mas basicamente consistem em trazer uma célula boa para o local em que não existe mais pigmento.

Diferentes procedimentos terapêuticos à parte, vale ainda destacar que os tratamentos para vitiligo só apresentam melhoras significativas a médio e longo prazo, sendo o período mínimo de um ano um tempo razoável para que a pessoa comece a sentir a diferença e a pele volte a apresentar pigmentação sem as inconvenientes manchas brancas.

Atualmente há possibilidade de tratamento com laser.

Fonte: www.denisesteiner.com.br

 

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